Приложение N 2.1. Заявление о проведении аттестации (установление квалификационной категории "педагог-методист", "педагог-наставник")

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
и проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и находящихся
в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга,
педагогических работников частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Санкт-Петербурга,
в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами Российской Федерации

                             Форма заявления

                                Заявление

    о проведении аттестации (установление квалификационной категории

                "педагог-методист", "педагог-наставник")

Сведения о заявителе
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Дата рождения
5	Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи
6	Уровень образования (среднее профессиональное образование, бакалавриат, специалитет, магистратура, дополнительное профессиональное образование)
7	Место работы (полное наименование в соответствии с уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность) <*>
8	Стаж работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, указанной в пункте 7
9	Наименование занимаемой должности, по которой желают пройти аттестацию <*>
10	Стаж работы в должности, указанной в пункте 9
11	Дата установления высшей квалификационной категории
12	Реквизиты распорядительного акта об установлении высшей квалификационной категории, указанной в пункте 12 <**>
Сведения для проведения аттестации
13	На какую квалификационную категорию претендует заявитель ("педагог-методист", "педагог-наставник")
14	По должности (наименование должности в соответствии с пунктом 9)
15	Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести		в моем присутствии <1>	без моего присутствия <1>
16	Индивидуальная папка подается		в бумажном виде <1>	в электронном виде <1>
17	Дата и время подачи индивидуальной папки в бумажном виде
18	Телефон мобильный
19	Адрес электронной почты
Дополнительные сведения в случае изменения ФИО
20	Предыдущие фамилия, имя, отчество
21	Сведения о перемене имени, заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
		полное наименование органа ЗАГС
22	Достоверность сообщенных сведений подтверждаю
Результаты профессиональной деятельности, не входящей в должностные обязанности по занимаемой в организации должности:

23	Методическая поддержка педагогических работников образовательной организации
24	Вклад в формирование системы сопровождения профессионального развития педагогических работников
25	Личный вклад в повышение качества образования, распространение собственного опыта
26	Наличие/отсутствие дисциплинарных взысканий, документально подтвержденных жалоб от участников образовательного процесса <**>
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги
27	Предпочтительный способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:		<1>	<1>
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших по CMC (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших через социальные сети (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге" (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством федеральной почтовой связи с последующей подачей индивидуальной папки в СПб ГКУ "ЦАиМ")

     "___" _____________ 20___ г.       __________________ (Фамилия И.О.)

-----------------------------

     <*> Заполняется на основании сведений, указанных в справке  с  места

работы (п. 2.6 Административного регламента).

     <**> Заполняется  на  основании  сведений,  указанных  в   Справке о

наличии/отсутствии дисциплинарных взысканий, документально подтвержденных

жалоб от участников образовательного процесса, заверенной  работодателем,

по форме, утвержденной Распоряжением Комитета.

     <1> Нужное отметить.

-----------------------------