Приложение N 2. Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к порядку
проведения и проверки итогового собеседования
по русскому языку в рамках проведения государственной
итоговой аттестации по образовательным программам
основного общего образования в Пензенской области
от 20 сентября 2023 г. N 16-182

                                  Директору _____________________________

                                            (наименование образовательной

                                                     организации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                              Ф.И.О. директора

     Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                  фамилия

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                    имя

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                           отчество (при наличии)

               +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+

Дата рождения: | ч| ч| | м| м| |  |  | г| г|

               +--+--+.+--+--+.+--+--+--+--+

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

      +--+--+--+--+       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Серия |  |  |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия   в  итоговом   собеседовании

по русскому языку.

     Прошу  создать  условия  для  прохождения   итогового  собеседования

по  русскому   языку,   учитывающие   состояние   здоровья,   особенности

психофизического развития, подтверждаемые:

+-+

+-+ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

+-+

+-+ сведениями    из    федерального    реестра   инвалидов   (оригиналом

или  заверенной  в  установленном  порядке копией справки, подтверждающей

факт  установления  инвалидности,  выданной  федеральным  государственным

учреждением медико-социальной экспертизы)

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                 особенности психофизического развития

     Увеличение  продолжительности  итогового  собеседования  по русскому

языку на 30 минут

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия / материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя __________________ / _________________________ (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

                   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Заявление принял

________________ / _________________________ (Ф.И.О.)

                      +--+--+--+

Регистрационный номер |  |  |  |

                      +--+--+--+

(оборотная сторона)