Приложение N 2

Приложение N 2

Утверждена
приказом
Департамента лицензирования
и регионального государственного
контроля Томской области
от 25.10.2022 N 1538

Форма

Регистрационный номер: ______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент лицензирования
и регионального государственного
контроля Томской области
634029 г. Томск, ул. Белинского, д. 15а

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (подчеркнуть нужное)

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в форме переоформления лицензии на розничную продажу алкогольной продукции/лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица: ______________________________

________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес места нахождения организации (юридический адрес): ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

КПП _____________________________________________________________

(указывается код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения юридического лица)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

Основной государственный регистрационный номер_____________________

Контактная информация:

Номер телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Номер лицензии, содержащийся в государственном сводном реестре лицензий:

_______________________________________________________________

Причина переоформления:

- изменение наименования лицензиата (без его реорганизации);

- изменение места нахождения организации;

- изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений;

- окончания срока аренды стационарного торгового объекта, используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменения иных указанных в лицензии сведений (изменение адреса электронной почты, изменение КПП обособленного подразделения).

(нужное подчеркнуть)

В случае изменения места нахождения обособленных подразделений требуется уточнить, в связи с чем необходимо переоформить лицензию (в связи с исключением, добавлением или уточнением адреса обособленного подразделения (кадастровый номер объекта), тип торгового объекта (предприятия общественного питания), код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих об