Приложение N 1. Согласие субъекта на обработку персональных данных в целях предоставления социальных услуг и медицинской помощи

Приложение N 1
к Порядку межведомственного взаимодействия
организаций социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках реализации
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, утвержденному приказом Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя от 15.09.2023 N 372
приказом Департамента здравоохранения
города Севастополя от 15.09.2023 N 975

      Согласие субъекта на обработку персональных данных в целях

         предоставления социальных услуг и медицинской помощи

Я,________________________________________________________ года рождения,

                   (Ф.И.О. полностью)

Проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия________N________, выданный (кем и когда)__________________

_________________________________________________________________________

 в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие на обработку Департаментом

труда и социального развития г. Севастополя, расположенным по адресу:

299053, г. Севастополь, ул. Руднева, 40: Департаментом здравоохранения

города Севастополя, расположенным по адресу: 299003. г. Севастополь, ул.

Симферопольская, 2. подведомственным им организациям, поставщикам

социальных услуг (далее - оператор), моих персональных данных на

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления

социальных услуг и медицинской помощи. К персональным данным относятся:

паспортные данные; фамилия, имя, отчество, дата и место рождения; иные

сведения, если они подлежат обработке в соответствии с требованиями

нормативных правовых актов. Я даю согласие на использование моих

персональных данных в целях соблюдения Конституции Российской Федерации,

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на

использование сведений, составляющих врачебную тайну, в

Автоматизированной информационной системе социальной защиты населения

города Севастополя.

Сотрудником _____________________________________________________________

                 указывается наименование организации. ФИО сотрудника

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы и порядок

предоставления социальных услуг и медицинской помощи. Оператор

гарантирует, что обработка моих персональных данных осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я

проинформирован о том, что оператор будет обрабатывать мои персональные

данные как неавтоматизированными, так и автоматизированным способом

обработки. Данное согласие действительно с даты заполнения настоящего

Согласия и до дня отзыва в письменной форме согласно действующему

законодательству Российской Федерации. Данное согласие может быть

отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих

интересах.

 Дата:_______________ Подпись:___________________/____________________

 Контактный телефон______________________________