Приложение N 10.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 10.1
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7
(рекомендуемая форма)
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленного с использованием СПИ на
основе документа в машиночитаемом виде)

В Окружную избирательную комиссию

по выборам депутата Ивановской

областной Думы восьмого созыва по

одномандатному избирательному округу

N __________________________

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ____________________________________________, ____________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

(дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением ______________________________/

(наименование избирательного объединения)

в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу N ________ на выборах депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва, назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________ ____________________ __________ года,

(число)

(месяц)

объем полномочий - ____________________, _______________ ______________,

вид документа _________________________, _______________ ______________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан ______________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

____________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

_________________ (подпись)

_________________ (инициалы, фамилия)

_________________ (дата)