Приложение N 12.1. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 12.1
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленного с использованием СПИ на
основе документа в машиночитаемом виде)

В Окружную избирательную комиссию

по выборам депутата Ивановской областной

Думы восьмого созыва по одномандатному

избирательному округу N _______________

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением

_____________________________________________________________________/

(наименование избирательного объединения)

в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу N _______ при проведении выборов депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

_______________________________________________.

(дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения _______________ ____________________ __________ года,

(число)

(месяц)

вид документа __________________________, _______________ _____________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан _______________________________________________________________,

(дата выдачи)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

_____________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

______________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

______________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

__________________________ (дата)

__________________________ (подпись)

Примечания.

1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.