Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства жилищно-коммунального
хозяйства и топливно-энергетического
комплекса Новгородской области
от 08.08.2023 года N 472

(форма)

Дата регистрации "___" __________ 202_ года

                                 Министру жилищно-коммунального хозяйства

                                     и топливно-энергетического комплекса

                                                     Новгородской области

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О)

                              от гражданина(ки) ________________________,

                                                        (ф.и.о.)

                              проживающего(ей) по адресу ________________

                              __________________________________________,

                                 (адрес регистрации по месту жительства

                                             или фактического

                              ___________________________________________

                                      проживания, телефон, адрес

                                       электронной почты)

                              ___________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  в виде жилищного сертификата, в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных  постановлением  Правительства Российской Федерации от 21

октября   2022 года  N 1876  "О  реализации  мероприятий  по  переселению

жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской  области, вынужденно покинувших

место  постоянного  проживания  и прибывших в экстренном массовом порядке

на иные территории".

     Сведения о лице, подающем заявление:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________________________

______________________________ Дата рождения ___________________________,

     Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     Состав семьи:

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруг) ___________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________, страховой номер

индивидуального      лицевого      счета   в   системе    индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________, страховой номер

индивидуального       лицевого     счета    в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________, страховой номер

индивидуального     лицевого      счета    в    системе   индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей __________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ___________________________________________, страховой

номер индивидуального   лицевого    счета   в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  на территории Российской Федерации и (или) принадлежащих мне

и  (или)  членам  моей  семьи,  а  также  сведения о регистрации по месту

жительства на территории Российской Федерации до 24 февраля 2022 г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения,	Дата регистрации	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     При  подаче  заявления даю согласие на автоматизированную обработку,

передачу  и  хранение данных, указанных в заявлении. Согласие дается мной

для  целей, связанных с выдачей социальной выплаты на приобретение жилого

помещения  в виде жилищного сертификата, в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных  постановлением  Правительства Российской Федерации от 21

октября   2022 года  N 1876  "О  реализации  мероприятий  по  переселению

жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской  области, вынужденно покинувших

место  постоянного  проживания  и прибывших в экстренном массовом порядке

на иные территории".

     Я  проинформирован(а)  о том, что под обработкой персональных данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения    Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее  согласие предоставляется на осуществление любых действий,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств  в  отношении  персональных данных, которые необходимы или

желаемы    для    достижения    указанных    выше  целей,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  моего  согласия на

обработку   персональных  данных,  мне  разъяснен  порядок  отзыва  моего

согласия на обработку персональных данных.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

			"		"		20		г.
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

(ф.и.о. членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет), действующего с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись)		(подпись)
(ф.и.о. членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет), действующего с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись)		(подпись)
(ф.и.о. членов семьи заявителя, в том числе лиц от 14 до 18 лет), действующего с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись)		(подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)      (расшифровка)

"_____" ______________ 202___ года

   (дата приема заявления)