Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства жилищно-коммунального
хозяйства и топливно-энергетического
комплекса Новгородской области
от 08.08.2023 года N 472

(форма)

Дата регистрации "___" __________ 202_ года.

                                 Министру жилищно-коммунального хозяйства

                                     и топливно-энергетического комплекса

                                                     Новгородской области

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                 от гражданина(ки) _____________________,

                                                         (ф.и.о.)

                                 проживающего(ей) по адресу _____________

                                 _______________________________________,

                                  (адрес регистрации по месту жительства

                                              или фактического

                                 ________________________________________

                                         проживания, телефон, адрес

                                             электронной почты)

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о перечислении социальной выплаты

                 на приобретение жилого помещения

     Прошу    перечислить   социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  в виде жилищного сертификата, в рамках реализации мероприятий,

предусмотренных  постановлением  Правительства Российской Федерации от 21

октября   2022 года  N 1876  "О  реализации  мероприятий  по  переселению

жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской  области, вынужденно покинувших

место  постоянного  проживания  и прибывших в экстренном массовом порядке

на иные территории".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     При  подаче  заявления даю согласие на автоматизированную обработку,

передачу  и  хранение  данных,  указанных  в  заявлении.  Уведомлен,  что

перечислении  социальной  выплаты  гражданину при наличии у него и членов

его семьи гражданства Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

     Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)      (расшифровка)

"____" ______________ 202____ года

    (дата приема заявления)