Вход
Методические рекомендации "Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях" (утв. Российской Ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, протокол N 12, 2014 г. и Министерством здравоохранения РФ 21 ноября 2014 г.)
Область применения
1. Настоящие методические рекомендации разработаны в рамках реализации ФМБА России государственной функции по медико-санитарному и медико-биологическому обеспечению спортсменов сборных команд Российской Федерации и их ближайшего резерва (Постановление Правительства Российской Федерации от 17 октября 2009 г. N 812).
2. Методические рекомендации содержат общий перечень медицинских противопоказаний к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях, составленный в ФГУ "ЦСМ ФМБА России" и ориентированный на использование, в частности, в контингенте спортсменов высокой квалификации (этапы спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства).
3. Методические рекомендации предназначены для врачей спортивных команд, врачей-специалистов, занятых в проведении углубленных медицинских обследований спортсменов и участвующих в мероприятиях медицинскому обеспечению лиц занимающихся спортом и физической культурой.
Общие положения
Система охраны здоровья спортсменов и физкультурников в Российской Федерации базируется, прежде всего, на методологии отбора кандидатов, построенной на комиссионных экспертных оценках, соответствующих требованиям главы 7 Федерального Закона N 323 от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и имеющей прямое отношение к системе диагностики состояния здоровья.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "323-ФЗ"
Серьезным препятствием для разработки медико-санитарных критериев, позволяющих осуществлять отбор спортсменов, является отсутствие нормативно и методически закрепленных документов, регламентирующих данный процесс. Инициативные предложения от групп специалистов не могут пока считаться отражением системной работы, а прямой перенос международных рекомендаций и профессиональных консенсусов невозможен, так как требует профессиональной и нормативной адаптации к российским условиям.
За рубежом опубликованы официальные документы по спортивной медицине, которые предписывают врачам действия в тех или иных ситуациях. Подобные документы обычно издаются обществами или ассоциациями, связанными с тематикой спорта и/или медицины. Они могут именоваться position statement ("официальная позиция"), consensus statement (официальное согласованное мнение), recommendations (рекомендации), guidelines (руководства); вне зависимости от варианта английского названия, суть этих документов одна и та же. В отечественной медицине подобные документы принято называть "рекомендациями" или "руководством", хотя в условиях современного нормативно-правового регулирования их лучше обозначать как "стандарты (или клинические протоколы) по спортивной медицине", или "медицинские критерии", или "методические рекомендации".
В отечественном здравоохранении в настоящее время предложены следующие рекомендации: Перечень заболеваний, препятствующих отбору для поступления в общеобразовательные школы спортивного профиля, ДЮСШ, центры подготовки резервов большого спорта (Мотылянская Р.Е. с соавт., 1988), Перечень основных заболеваний и патологических состояний, препятствующих допуску к занятиям спортом (Макарова Г.А., Краснов А.Б., 2002), Перечень медицинских противопоказаний к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях на этапах спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства (Дидур М.Д., Ефимов, А.В., 2011), Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочному и соревновательному процессу (2011), Допуск к занятиям спортом при пограничных состояниях здоровья (Гуревич Т.С., 2012), а также Допуск к занятиям физической культурой и спортом при заболеваниях органов зрения (Хурай А.Р., 2010).
Однако на сегодняшний день ни один из предлагаемых проектов не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к подобного рода документам, в связи с отсутствием:
- законодательной базы, определяющей в Российской Федерации ответственность врачей в случае внезапной смерти спортсменов и физкультурников;
- полного соответствия между существующими перечнями противопоказаний к занятиям спортом и программами первичного и ежегодного углубленного медицинского обследования спортсменов;
- возможности четко классифицировать виды спорта по характеру используемых тренировочных нагрузок в связи с резким увеличением практически во всех видах спортивной деятельности удельного веса нагрузок силовой направленности;
- отдельного перечня противопоказаний и сроков допуска к занятиям спортом после острых инфекционных заболеваний;
- специальных рекомендаций по допуску к занятиям спортом после перенесенных спортсменами черепно-мозговых травм;
- специальных рекомендаций по соревновательному скринингу спортсменов в отдельных видах спорта (например, в боксе).
Учитывая сказанное, сотрудниками ФГБУ "ЦСМ ФМБА России" на основании комплекса национальных и зарубежных проектов перечней противопоказаний к занятиям спортом разработан новый проект временных методических рекомендаций, позволяющий специалистам осуществлять экспертную оценку состояния здоровья спортсменов и физкультурников при допуске к занятиям спортом, с учетом уровня их квалификации и перечисленных выше положений.
Перечень медицинских противопоказаний
к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях
(на этапах спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства) 1, 2
------------------------------
1"Перечень медицинских противопоказаний..." не предусматривает все заболевания, которые могут встретиться в практике работы врачебных комиссий по проведению УМО спортсменов.
2В тех случаях, когда выявляются заболевания, не указанные в "Перечне медицинских противопоказаний...", необходимо пользоваться той статьей, которая в большей степени, чем другие, позволяет дать правильную экспертную оценку при этом заболевании. В подобных случаях перед порядковым номером статьи пишется слово "применительно".
------------------------------
ГАРАНТ:
Нумерация в таблице приводится в соответствии с источником
|
N |
Наименование болезней, физических недостатков, патологических состояний, степень нарушения функций |
Примечания |
|
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни | ||
|
1 |
Все острые заболевания и хронические заболевания в стадии обострения. Временные функциональные расстройства после острых или обострения хронических болезней. |
Гепатит А. При отсутствии нарушений функций печени и желудочно-кишечного тракта могут быть допущены к занятиям спортом, но не ранее, чем через 3 месяца после окончания стационарного лечения (не рекомендуются виды спорта, направленные на преимущественное развитие выносливости). В рамках ежегодного углубленного медицинского обследования (2 раза в году) показано развернутое клиническое, инструментальное и клинико-лабораторное обследование гепатобилиарной системы. Вирусоносительство гепатита В. К занятиям контактыми видами спорта лица, являющиеся вирусоносителями гепатита В, не допускаются. Допуск к занятиям другими видами спорта в индивидуальном порядке может быть разрешен при "здоровом" носительстве HBs-антигена. Не реже 1 раза в 3 месяца обязательны клиническое, а также общее и специальное клинико-лабораторное обследование. Гепатит С Бактериальные и вирусные инфекции. Допуск к занятиям спорта не раньше, чем через 1 месяц после окончании лечения, контроля излеченности и снятия (речь идет о гонококковой инфекции и сифилисе) с диспансерного учета. Бруцеллез. При наличии только положительных серологических или аллергологических реакций (Райта, Хеддельсона, Бюрне) без клинических проявлений вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки. Брюшной тиф, паратифы. При отсутствии у переболевших нарушений функций печени и желудочно-кишечного тракта, они могут быть допущены, но не ранее чем через 6 месяцев после окончания стационарного лечения. Вирус простого герпеса: - спортсменам не разрешается участвовать в тренировках и соревнованиях при наличии активных очагов поражения, даже если они закрыты повязкой или пластырем; - допуск возможен, если у спортсмена отсутствуют системные симптомы болезни (повышенная температура, недомогание); в течение 72 часов не развиваются новые очаги поражения; уже имеющиеся очаги поражения не носят характер влажных, имеют твердую, приросшую к ним корку; Инфекционный мононуклеоз. Спортсмен не допускается к тренировочным занятиям и соревнованиям вплоть до устранения всех симптомов острой инфекции и нормализации размеров селезенки по результатам УЗИ. Большинство случаев разрыва селезенки происходит в течение 21 дня с начала проявления симптомов болезни, поэтому разрешение на возобновление занятий спортом следует давать только по истечении данного периода времени. |
|
2 |
Туберкулез органов дыхания: легких, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, в том числе неактивный при малых остаточных изменениях после перенесенного заболевания, включая спонтанно излеченный туберкулез, а также последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью. |
Наличие единичных мелких петрификатов в легких или внутригрудных лимфатических узлах не является противопоказанием к занятиям спортом. |
|
3 |
Туберкулез внегрудной локализации: периферических и брыжеечных лимфатических узлов, перикарда, брюшины, кишечника, костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, других органов. |
Допуск к занятиям спортом противопоказан независимо от характера течения, давности и исхода. |
|
4 |
Лепра. |
Лица, в семьях которых соответствующим органом здравоохранения зарегистрирован больной лепрой, не допускаются к занятиям спортом. |
|
5 |
Болезни, вызываемые вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Российская классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001) Стадии Характеристика 1. Инкубации 2. Первичных проявлений Варианты течения: A. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А - Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы:
4Б - Потеря веса более 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы:
4В - Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные или паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы:
Терминальная |
Основополагающим документом в России для ВИЧ-инфицированных является документ N 38-ФЗ от 30 марта 1995 года с изменениями, внесенными от 23.07.2008 г. "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" - приложение 7, который распространяется на граждан РФ, находящихся на территории РФ иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе постоянно проживающих в РФ, а также применяется в отношении предприятий, учреждений, зарегистрированных в установленном порядке на территории РФ независимо от их организационно-правовой формы (статья 3). Медицинское освидетельствование спортсменов на наличие ВИЧ-инфекции проводится на добровольной основе (статья 8). Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат спортсмены - доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей (статья 9). Для спортсменов - легионеров, выступающих в Российских чемпионатах, обязательно наличие сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции (статья 10). Требования к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемому иностранными гражданами при их обращении за визой на въезд в РФ на срок свыше 3-х месяцев, утверждены постановлением правительства РФ от 25.11.1995 г. N 1158. В случае обнаружения у спортсмена-легионера ВИЧ-инфекции он подлежит депортации из России в порядке, установленном законодательством РФ (статья 11). Право на получение информации о результатах медицинского освидетельствования спортсмена на наличие ВИЧ-инфицирования имеют: лица, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, а в случае несовершеннолетия в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных недееспособными в законном порядке, родители или законные представители указанных лиц (статья 13). Все ВИЧ-инфицированные имеют право на все виды медицинской помощи по клиническим показаниям и пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан (статья 14). Во врачебной карте спортсмена регистрируются все проводимые ему биомедицинские (БМИ) исследования, кроме информации, подтверждающий положительный ВИЧ-статус исследуемого. При проведении БМИ ВИЧ-инфицированный спортсмен подписывает информированное согласие на общих основаниях в соответствии со ст. 32 ФЗ "Основ законодательства РФ в сфере охраны здоровья граждан" о необходимом предварительном добровольном согласии на медицинское вмешательство. БМИ должны проводиться только лицами, имеющими соответствующую квалификацию и лицензию. Несовершеннолетним ВИЧ-инфицированным спортсменам (в возрасте до 18-ти лет) назначается социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки (статья 19 N 38-ФЗ). В соответствии со ст. 6 ФЗ "Об обороне" принято Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 г. N 123 "Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе", на основании которого лица с ВИЧ-инфекцией признаются негодными к призыву на военную службу. Многие спортсмены находятся на военной службе и защищают честь спортивных армейских клубов. Среди этой категории военнослужащих могут находиться ВИЧ-инфицированные спортсмены. На данный момент существуют противоречия между этим Постановлением и N 38-ФЗ в виде ограничения свобод и прав граждан РФ, которые не позволят им выступать на армейских спортивных соревнованиях. Врач не имеет права отказать в медицинской помощи ВИЧ-инфицированному спортсмену (согласно ст. 124 УК РФ, неоказание медицинской помощи классифицируется как преступление и влечет за собой наказание). Документ N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации", вступивший в силу с 30.03.2008 г., в ст. 24 обязывает спортсменов соблюдать санитарно-гигиенические, медицинские требования, регулярно проходить медицинское обследование в целях обеспечения безопасности занятий спортом для здоровья. ВИЧ-инфицированные спортсмены не освобождаются от прохождения процедуры допинг-контроля, которая проводится на основании антидопинговых правил Всемирного антидопингового кодекса. В случае использования фармакологических средств и методов, назначенных данной категории спортсменов в лечебных целях и входящих в список запрещенных препаратов, обязательно разрешение на терапевтическое использование запрещенных субстанций. Личное дело спортсмена для получения терапевтического использования запрещенных препаратов содержит: заявление об оформлении разрешения на терапевтическое использование запрещенной субстанции, лист последнего медицинского обследования, осуществленного в центре СПИД, другие исследования и результаты лечения, осуществленные ранее, заявление от соответствующего врача-специалиста, подтверждающего, что применение другого лечения невозможно. ВИЧ-инфицированные, при правильном антиретровирусном лечении, могут в течение длительного времени (15 - 20 лет) хорошо себя чувствовать. В случае перехода заболевания в стадию СПИД, при ухудшении иммунного статуса организма, занятия спортом противопоказаны. Допуск к занятиям контактыми видами спорта ВИЧ-инфицированных лиц даже при бессимптомном варианте течения запрещен. Допуск к занятиям другими видами спорта ВИЧ-инфицированных лиц при бессимптомном варианте течения возможен только в индивидуальном порядке с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки. Лицам, допущенным в индивидуальном порядке к занятиям спортом, не реже 1 раза в 3 месяца обязательны клиническое, а также общее и специальное клинико-лабораторное обследование, предусматривающее определение числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки, которая является важнейшим косвенным показателем активности ВИЧ-инфекции, позволяет оценивать риск прогрессирования болезни и судить о необходимости антиретровирусной терапии а, кроме того, служит важнейшим критерием успеха лечения. Для измерения вирусной нагрузки используется один из видов тестов: обратная транскриптаза - полимеразная цепная реакция (ОТ-ПТЦР); тест на разветвленную-цепную ДНК; тестирование методом амплификации, основанной на последовательности нуклеиновых кислот. Каждый тест по-разному отображает результаты, в связи с чем важно повторно использовать один и тот же вид теста. |
|
6 |
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем: |
|
|
а) сифилис |
Третичный, врожденный сифилис; первичный, вторичный и скрытый сифилис при замедленной негативации классических серологических реакций - допуск к занятиям спорта противопоказан. Лица с первичным, вторичным, скрытым сифилисом при отрицательных серологических реакциях после проведения контроля излеченности и снятия с диспансерного учета могут быть допущены к занятиям спортом. |
|
|
б) гонококковая и др. инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (мягкий шанкр, паховая лимфогранулема, паховая гранулема) |
Допуск к занятиям спортом только после клинико-лабораторного подтверждения излечения. |
|
|
7 |
Микозы: актиномикоз, кандидоз внутренних органов, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикозные инфекции, споротрихоз, хромомикоз, мицетомы |
Допуск к занятиям спортом только после клинико-лабораторного подтверждения излечения. |
|
Класс II. Новообразования | ||
|
8 |
Злокачественные новообразования всех локализаций: |
|
|
а) прогрессирующего течения |
|
|
|
б) после проведения радикального эффективного лечения |
Могут быть допущены после проведения радикального эффективного лечения с сохранением профессионально значимых функций. |
|
|
9 |
Доброкачественные новообразования нервной системы, других органов и систем с нарушениями функции органов и систем или последствия их удаления с нарушением значимых функций |
|
|
Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | ||
|
10 |
Анемии: |
|
|
а) апластические анемии; |
|
|
|
б) врожденные и приобретенные хронические анемии, резистентные к проводимому лечению. |
Серповидноклеточная анемия - допуск к занятиям спортом разрешен, но запрещены тренировки и соревнования в условиях среднегорья и высокогорья. |
|
|
11 |
Геморрагические состояния, другие болезни крови и кроветворных органов: хронические коагулопатии, хроническая пурпура с рецидивами, хронический рецидивирующий кожно-суставной васкулит, вторичная полицитемия и т.п. |
|
|
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ | ||
|
12 |
Болезни щитовидной железы с нарушением функции: врожденная йодная недостаточность, заболевания щитовидной железы с тиреотоксикозом или увеличением щитовидной железы II степени, декомпенсированный гипотиреоз, заболевания щитовидной железы с эутиреозом, устойчивым только на фоне постоянного медикаментозного лечения другие формы гипотиреоза, эутиреоидный зоб, хронический тиреоидит |
Допускаются после успешной струмэктомии с эутиреозом, устойчивым без лекарственной терапии. |
|
13 |
Сахарный диабет: |
|
|
а) инсулинозависимый сахарный диабет |
|
|
|
б) инсулинонезависимый сахарный диабет при наличии осложнений |
|
|
|
14 |
Заболевания других эндокринных желез, недостаточность питания, ожирение: |
|
|
а) гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и другие нарушения гипофиза, акромегалия, болезни околощитовидных желез, синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, хроническая недостаточность коры надпочечников, подагра и другие эндокринные нарушения; |
|
|
|
б) стойкие формы недостаточности питания с индексом массы тела ниже 18,5; |
|
|
|
в) ожирение с индексом массы тела больше 30. |
Допускаются в отдельных видах борьбы и тяжелой атлетике В остальных видах спорта вопрос о допуске должен решаться в индивидуальном порядке, исходя из результатов анализа компонентного состава тела и возможных дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска. Следует учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска и маркеры гипертонической и ишемической болезни сердца (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, повышенное АД, дислипидемия, повышенный уровень С-реактивного белка, выраженная гипертрофия левого желудочка, утолщение стенки сонных артерий, микроальбуминурия и др.). |
|
|
Класс V. Психические расстройства | ||
|
15 |
Органические психические расстройства. |
|
|
16 |
Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия) |
|
|
17 |
Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии |
При длительных или повторных болезненных проявлениях, затянувшемся астеническом состоянии |
|
18 |
Невротические расстройства, связанные со стрессом и соматоформные расстройства |
При длительных или повторных болезненных проявлениях |
|
19 |
Реактивные психозы и невротические расстройства |
|
|
20 |
Умственная отсталость |
|
|
21 |
Расстройства личности |
|
|
22 |
Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ при синдроме зависимости |
|
|
Класс VI. Болезни нервной системы | ||
|
23 |
Инфекционные, паразитарные, вирусные заболевания центральной нервной системы и их последствия в виде явлений астенизации, нейроциркуляторной дистонии, стойких рассеянных органических знаков в виде одного или нескольких основных неврологических синдромов |
|
|
24 |
Органические заболевания центральной нервной системы: дегенеративные, опухоли головного и спинного мозга, врожденные аномалии и другие нервно-мышечные заболевания |
|
|
25 |
Временные функциональные расстройства после острых заболеваний и травм центральной или периферической нервной системы, а также их хирургического лечения |
|
|
26 |
Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы, паралитические синдромы независимо от стадии данных болезней и синдромов; экстрапирамидные и двигательные нарушения, энцефалопатия с основными неврологическими синдромами |
|
|
27 |
Эпизодические и пароксизмальные расстройства нервной системы, в том числе эпилепсия, все виды преходящих церебральных ишемических приступов, нарколепсия и каталепсия, расстройства сознания, обусловленные хроническими заболеваниями, эпизоды диффузной спонтанной активности и затяжной спонтанной активности на электроэнцефалограмме без клинической манифестации |
|
|
Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата | ||
|
28 |
См. Приложение 1. |
|
|
Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка | ||
|
33 |
Болезни наружного уха: экзема наружного слухового прохода и ушной раковины; хронический диффузный наружный отит; наружный отит при микозах и приобретенные сужения наружного слухового прохода |
|
|
34 |
Болезни среднего уха, внутреннего уха и сосцевидного отростка: лабиринтит, лабиринтная фистула, лабиринтная дисфункция, болезнь Меньера и другие хронические болезни и поражения внутреннего уха с нарушением вестибулярной функции, воспалительные упорно текущие хронические заболевания уха с частыми обострениями и нарушением слуховой функции; стойкие остаточные явления перенесенного отита; отосклероз |
|
|
35 |
Стойкая двухсторонняя или односторонняя кондуктивная, нейросенсорная кохлеарная и ретрокохлеарная тугоухость вследствие врожденных и приобретенных заболеваний. Снижение остроты слуха при тональной аудиометрии на речевых частотах (500, 1000, 2000 герц) более чем на 30 децибел (среднеарифметическое значение) даже на одном ухе. |
|
|
|
Болезни Евстахиевой трубы. Нарушение проходимости Евстахиевой трубы и расстройство барофункции уха. |
|
|
|
Вестибулярно-вегетативные расстройства. |
|
|
Класс IX. Болезни системы кровообращения | ||
|
36 |
Врожденные и приобретенные пороки сердца, включая коррегированные |
Дефект межпредсердной перегородки. Дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Допуск к занятиям спортом разрешен через 12 месяцев после оперативного устранения дефекта при отсутствии осложнений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца, учитывая "неполную функциональную состоятельность" сердца, имевшего или имеющего аномалии развития. Применительно к спортсменам высокой квалификации занятия спортом без ограничений только при дефекте до 5 мм, без клинической картины, дилатации правых отделов сердца и легочной гипертензии. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раз в 4 месяца. Дефект межжелудочковой перегородки. Занятия спортом противопоказаны. Допуск к занятиям спортом разрешен через 12 месяцев после оперативного устранения дефекта при отсутствии осложнений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. |
|
37 |
Малые аномалии развития сердца |
Открытое овальное окно. Тактика ведения спортсменов аналогична таковой при дефекте межпредсердной перегородки. Аневризма межпредсердной перегородки. Дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Допуск к занятиям спортом разрешен через 12 месяцев после оперативного устранения дефекта при отсутствии осложнений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Занятия спортом квалифицированных спортсменов без ограничений только при небольших аневризмах, не увеличивающихся в процессе занятий, без клинической картины и дилатации правых отделов сердца. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Удлиненный Евстахиев клапан, сеть Хиари не является противопоказанием к занятиям спортом. Расширение корня аорты. При превышении пограничных размеров корня аорты (согласно Framinghem Heart Study, коррелируя с площадью поверхности тела) занятия спортом противопоказаны. Занятия спортом без ограничений только при пограничных размерах корня аорты и при отсутствии недостаточности аортального клапана. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, а также суточное мониторирование ЭКГ и АД (в том числе при физической нагрузке) не реже 1 раза в 4 месяца. Оценка факторов риска: УЗИ, МРТ и КТ аорты. Выявление расширения любого отдела аорты - занятия спортом противопоказаны. Аневризмы синусов Вальсальвы. Занятия спортом противопоказаны. Допуск к занятиям спортом разрешен через 12 месяцев после оперативного устранения дефекта при отсутствии осложнений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Идиопатическое расширение легочной артерии. При превышении пограничных размеров занятия спортом противопоказаны. При пограничных значениях и при отсутствии недостаточности клапана легочной артерии - занятия спортом без ограничений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Функционально узкая аорта. При значениях ниже пограничных - занятия спортом противопоказаны. При пограничных значениях, в сочетании с функционально-структурной организацией внутрисердечной гемодинамикой и без нарушений ритма сердца - занятия спортом без ограничений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Аневризма устья аорты. Занятия спортом противопоказаны. Открытый артериальный проток. Занятия спортом противопоказаны. Допуск к занятиям спортом разрешен через 12 месяцев после оперативного устранения дефекта при отсутствии осложнений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Аномалии подклапанного аппарата не являются противопоказанием к занятиям спортом, если не сопровождаются недостаточностью клапана. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Ложные (дополнительные) хорды левого желудочка. Единичные ложные хорды не являются противопоказанием к занятиям спортом. При множественных ложных хордах занятия спортом не противопоказаны при отсутствии нарушений ритма сердца. Динамическое наблюдение. (Необходимо иметь в виду, что, располагаясь в путях притока или оттока левого желудочка, ложные хорды могут способствовать возникновению локального феномена сверхвысоких скоростей (aliasing-феномен) и, как следствие, приводить к травмированию или развитию фиброза). Являясь аномальным путем проведения возбуждающего импульса, ложные хорды могут стать причиной возникновения желудочковых аритмий, в том числе, фибрилляции желудочков. Лицам с дополнительными хордами "балочного" типа рекомендован более частый и тщательный медицинский контроль с целью выявления ранних признаков аритмического варианта перенапряжения сердечно-сосудистой системы. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Пролапс митрального клапана. Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом лиц с пролапсом митрального клапана необходимо учитывать жалобы, наличие клинической картины, возраст, специфику вида спорта, квалификацию и стаж спортивной деятельности. Наиболее благоприятно пролабирование створок при клапанно-желудочковой диспропорции (избыточной длине створок по отношению к левому желудочку), часто исчезающее при занятиях спортом. Прогноз ухудшается при выявлении первичного (идиопатического) пролапса митрального клапана. Особого внимания заслуживают высокорослые дети, имеющие выраженные признаки дисплазии соединительной ткани, особенно большие критерии: арахнодактилию (длинные тонкие "паучьи" пальцы); аномалию грудной клетки (Pectus excavatum - воронкообразную деформацию грудной клетки, или Pectus carinatum - килевидную деформацию грудной клетки, или "куриную" грудную клетку); размах рук, превышающий длину тела; длину нижней конечности, превышающую длину тела более чем на 50 %; признак большого пальца Штейнберга и др. Для исключения наследственной патологии (синдрома Марфана и др.) проводится медико-генетическая консультация. Вопрос о допуске к занятиям спортом решается после проведения: ЭхоКГ с допплер-анализом; ЭКГ; Холтеровского мониторирования ЭКГ; велоэргометрического теста. К занятиям нетравмоопасными видами спорта могут быть допущены лица с: - отсутствием в анамнезе эмболий, случаев внезапной смерти в семье, потенциально аритмогенных синкопе, суправентрикулярной тахикардии, комплексной желудочковой тахиаритмии при Холтеровском мониторировании; - пролабированием створок до 6 мм; - неизмененными пролабирующими створками; - минимальной приклапанной или непостоянной митральной регургитацией 1 степени; - отсутствием ЭКГ-признаков ишемии миокарда в велоэргометрическом тесте, - отсутствием патологической реакции на физическую нагрузку и - отсутствием нарушений ритма сердца. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Необходима тщательная санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, отит, гайморит, кариес зубов и др.), а при проведении любых хирургических вмешательств, учитывая возможность развития бактериального эндокардита, - профилактическая антибактериальная терапия. Целесообразно при проведении углубленного медицинского обследования и дополнительного медицинского обследования после перенесенных заболеваний включение в комплекс определяемых клинико-лабораторных показателей антистрептолизина-О и С-реактивного белка. Занятия спортом противопоказаны при: - индексе длины створок более 10 мм, диаметре кольца свыше 30 мм и показателе прироста растяжения кольца митрального клапана более 5 мм; - миксоматозной дегенерации створок и подклапанных структур. Митральная регургитация. Митральная регургитация 1 - 2 степени и выше - занятия спортом противопоказаны. Занятия спортом без ограничений только при минимальной или преходящей регургитации, неизмененных створках митрального клапана, нормальных размерах левого предсердия, отсутствии нарушений ритма сердца. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. При появлении митральной регургитации в текущих обследованиях - показано отстранение от тренировок и соревнований, обследование. Лечебные и реабилитационные мероприятия осуществляются в зависимости от результатов обследования. Сохранение митральной регургитации после перечисленных мероприятий является показанием для отстранения от занятий спортом. Аортальная регургитация. При постоянной регургитации 1 степени и выше - занятия спортом противопоказаны. При минимальной или преходящей приклапанной регургитации на фоне неизмененных створок аортального клапана, при нормальном (или умеренно увеличенном вследствие физических тренировок) конечно-диастолическом размере левого желудочка занятия спортом без ограничений. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Двустворчатый аортальный клапан. При измененных аортальных полулуниях и аортальной регургитации занятия спортом противопоказаны. Детям и подросткам даже при неизмененных аортальных полулуниях и отсутствии аортальной регургитации занятия спортом противопоказаны. При неизмененных аортальных полулуниях и полном отсутствии аортальной регургитации спортсмены высокой квалификации могут быть допущены к занятиям спортом. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Пролапс трехстворчатого клапана. Тактика ведения спортсменов аналогична таковой при пролапсе митрального клапана. Трикуспидальная регургитация. Регургитация 1 - 2 степени и выше - занятия спортом противопоказаны. Занятия спортом без ограничений только при минимальной, приклапанной регургитации с нормальной функцией правого желудочка и отсутствием признаков увеличения давления в правом предсердии. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. Мультиклапанные изменения. Занятия спортом противопоказаны. |
|
38 |
Хронические ревматические болезни сердца. Исходы острой или повторной ревматической лихорадки с формированием порока сердца или без такового с признаками недостаточности кровообращения. |
|
|
39 |
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Гипертензивная (гипертоническая) болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматическая артериальная гипертензия при II и III степени повышения АД, среднем и высоком уровнями риска |
Пограничная артериальная гипертензия. Решение вопроса о продолжении квалифицированным спортсменом тренировочных занятий возможно только при условии проведения всестороннего клинического и инструментального обследования. Если ЭхоКГ не выявляет признаков выраженной гипертрофии и (или) нарушений диастолической функции, а при пробе с нагрузкой не выявляются патологические реакции аппарата кровообращения или нарушения электрогенеза миокарда и аритмии сердца, может быть разрешено продолжение тренировок при условии постоянного врачебного наблюдения. Вопрос о продолжении тренировок на фоне гипотензивной терапии может решаться в индивидуальном порядке только в отношении спортсменов высшей квалификации с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки". Следует учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска и маркеры гипертонической и ишемической болезни сердца (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемия, повышенный уровень С-реактивного белка, выраженная гипертрофия левого желудочка, утолщение стенки сонных артерий, микроальбуминурия и др.). Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД не реже 1 раза в 4 месяца. |
|
40 |
Гипотензия |
Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом необходимо проведение дифференцированной диагностики между физиологической и патологической артериальной гипотонией. При наличии физиологической гипотонии допуск к занятиям спортом разрешен в полном объеме. |
|
41 |
Ишемическая болезнь сердца |
В целях исключения у спортсменов ишемической болезни сердца, нагрузочное тестирование с регистрацией ЭКГ в тесте со ступенчато возрастающей мощностью (один из первых этапов дифференциальной диагностики) должно проводиться до отказа, до частоты сердечных сокращений не ниже 190 уд/мин, если искомые нарушения не выявлены на более низких значениях ЧСС. Следует учитывать дополнительные индивидуальные факторы риска и маркеры гипертонической и ишемической болезни сердца (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, повышенное АД, дислипидемия, повышенный уровень С-реактивного белка, выраженная гипертрофия левого желудочка, утолщение стенки сонных артерий, микроальбуминурия и др.). |
|
42 |
Хронические болезни миокарда, эндокарда, перикарда и клапанного аппарата не ишемического генеза, первичные и вторичные кардиомиопатии |
Миокардит. Начальный этап диагностики некоронарогенных заболеваний миокарда - критерии NYHA (1964, 1973): 1. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: - выделение возбудителя; - результаты реакции нейтрализации; - реакции связывания комплемента; - реакция гемагглютинации; - ускорение СОЭ; - появление С-реактивного белка. 2. Признаки поражения миокарда: а) большие признаки: - патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости), - повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т), - увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии, - застойная недостаточность кровообращения, - кардиогенный шок; б) малые признаки: - тахикардия (иногда брадикардия), - ослабление первого тона, - ритм галопа. Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. Для установления окончательного диагноза необходимо дополнительное обследование с визуальным (ОФЭКТ или МРТ) или гистологическим подтверждением клинического (предварительного) диагноза. 3. Воспалительные поражения миокарда сопровождается: - клеточной инфильтрацией (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 400) в морфобиоптатах миокарда; - накоплением РФП в миокарде при проведении ОФЭКТ с мечеными лейкоцитами или цитратом галия; - выявлением внеклеточной воды при МРТ сердца с контрастированием. 4. Лабораторные методы, подтверждающие воспалительное поражение сердца: - тест дегрануляции базофилов; - наличие кардиального антигена и антител к миокарду; - положительная реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном. 5. Для миокардитического кардиосклероза характерно: - наличие "сетчатого" фиброза в морфобиоптатах миокарда; - нарушение перфузии миокарда при проведении ОФЭКТ с 99Тс-тетрафосмином; - нарушение перфузии миокарда при проведении МРТ сердца с контрастированием. Гипертрофическая кардиомиопатия. С целью дифференциации гипертрофической кардиомиопатии и "спортивного сердца" необходимо учитывать следующее: - толщину стенки левого желудочка - толщина стенки левого желудочка 15 мм и более у тренированных спортсменов-подростков является признаком гипертрофической кардиомиопатии, пока не будет подтверждено обратное; - отношение толщины перегородки к толщине задней стенки нормально у большинства спортсменов и составляет < 1,5, хотя иногда наблюдается асимметричная гипертрофия, что должно служить основанием для более полного эхокардиологического обследования; - прекращение тренировок как минимум на три недели приводит к регрессии физиологической гипертрофии левого желудочка, при патологической гипертрофии этого не происходит; - дифференциальная диагностика физиологической гипертрофии левого желудочка и гипертрофической кардиомиопатии представляет большие сложности у спортсменов афроамериканского происхождения, так как у них может иметь место более выраженная гипертрофия левого желудочка по сравнению с атлетами европеоидной расы, занимающимися аналогичными видами спорта (у афроамериканцев могут также регистрироваться выраженные изменения реполяризации на ЭКГ, а именно, изменения сегмента ST и глубокая инверсия зубца Т, которые могут быть идентичны изменениям, наблюдаемым у лиц с гипертрофической кардиомиопатией); - увеличенная полость правого желудочка, его закругленная вершина и наличие выраженных трабекул в полости должны служить основанием для проведения более глубокого морфологического обследования с помощью магнитно-резонансной томографии сердца. |
|
43 |
Изменения ЭКГ. Нарушения ритма и проводимости. Синкопе. Нетипичные и несвязанные с физическими нагрузками изменения ЭКГ, требующие углубленного кардиологического обследования: - инверсия зубца Т; - депрессия сегмента ST; - патологические зубцы Q; - увеличение левого предсердия; - отклонение электрической оси сердца влево / левый передний полублок; - отклонение электрической оси сердца вправо / левый задний полублок; - гипертрофия правого желудочка; - нарушения ритма и проводимости:
|
Типичные и связанные с физическими нагрузками изменения ЭКГ, не являющиеся у квалифицированных спортсменов противопоказанием к занятиям спортом: - синусовая брадикардия; - атриовентрикулярная блокада I степени; - неполная блокада правой ножки пучка Гиса; - синдром ранней реполяризации желудочков; - изолированные QRS вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка. Нарушения реполяризации: - обнаружение на ЭКГ в состоянии покоя депрессии сегмента ST, как изолированной, так и связанной с инверсией зубца Т, должно служить основанием для дальнейшего исследования с целью исключения заболеваний сердца; - инверсия зубца Т - инверсия зубцов Т может представлять собой единственный признак наследственного сердечно-мышечного заболевания, даже при отсутствии любых других характерных особенностей или до того, как органические изменения могут быть обнаружены; - значимость легких изменений зубца Т, таких как плоские и/или минимально инвертированные (< 2 мм) зубцы Т в двух или более отведениях (преимущественно задних и/или латеральных), неясна; - аномальная реполяризация на 12-канальной ЭКГ может быть начальным и единственным проявлением кардиомиопатии, которая способна выявиться много лет спустя и быть причиной неблагоприятного исхода; - улучшение во время физической нагрузки аномального паттерна реполяризации на ЭКГ не исключает наличия серьезной кардиальной патологии; - спортсмены с паттернами аномальной реполяризации при явном отсутствии заболевания сердца нуждаются в серийном клиническом тестировании с использованием визуализации в течение продолжительного периода времени. Нарушения ритма и проводимости. Для исключения нарушений ритма и проводимости Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании спортсменов необходимо проводить в течение нескольких суток на фоне продолжающегося тренировочного процесса (если возможно, с регистрацией ЭКГ в 12-ти отведениях). Предвозбуждение желудочков. В случае выявления дополнительных функционирующих проводящих путей на стадии отбора, занятия спортом противопоказаны. В случае выявления дополнительных функционирующих проводящих путей у спортсменов, достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос о возможности дальнейших занятий спортом решается после специального медицинского обследования (сопутствующие пороки и/или аномалии развития, а также пароксизмальные нарушения ритма сердца при многосуточном Холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне продолжающегося тренировочного процесса). При наличии пароксизмальных нарушений ритма занятия спортом должны быть запрещены, независимо от характера этих расстройств и уровня квалификации спортсменов. При отсутствии отклонений в состоянии здоровья и пароксизмальных нарушений ритма сердца занятия спортом для спортсменов с высоким уровнем мастерства могут быть разрешены под тщательным врачебным наблюдением. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, многосуточное мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД не реже 1 раза в 4 месяца. Синкопе. До установления и устранения причины синкопальных состояний занятия спортом запрещены. В качестве возможных причин, вызывающих синкопальные состояния, должны быть исключены: 1. Цереброваскулярные заболевания: - синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта; - синкопальные состояния при сосудистой недостаточности в бассейне сонных артерий; - обмороки при аневризмах церебральных сосудов; - синкопе при аномалии Арнольда - Киари; - синкопальные состояния при опухолях мозга; - обморокоподобная форма эпилепсии. 2. Сердечно-сосудистые заболевания: а) электрокардиографические изменения, приводящие к синкопе: - бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких-либо ветвей левой ножки - передневерхней и задненижней ветвей левой ножки пучка Гиса и блокады правой ножки пучка Гиса), - другие аномалии атриовентрикулярного проведения (продолжительность QRS 0,12 с и более), - атриовентрикулярные блокады (Мобитц I) и др. варианты, - асимптоматическая синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин) или синоатриальная блокада, - синдромы преэкситации, - удлинение интервала Q - T, - блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V1 - V3 (синдром Бругада), - негативный зубец T в правых грудных отведениях, эпсилон-волна и поздние потенциалы желудочков, - врожденная аритмогенная дисплазия правого желудочка, - инфаркт миокарда с зубцом Q. б) пролапс митрального клапана; в) синдром удлиненного интервала Q - T; г) гипертрофическая кардиомиопатия; д) инфаркт миокарда. |
|
44 |
Сосудистые заболевания головного и спинного мозга и их последствия: субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, аневризма мозга без разрыва, тромбоз внутричерепной венозной системы |
В качестве скринингового метода обследования целесообразно ввести в ежегодное углубленное медицинское обследование представителей травмоопасных видов спорта и спортсменов с проявлениями дисплазии соединительной ткани транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга. |
|
45 |
Болезни и последствия повреждений и травм аорты, магистральных и периферических артерий и вен: артериальные и артериовенозные аневризмы магистральных сосудов. |
|
|
46 |
Геморрой |
С частыми обострениями и вторичной анемией, с выпадением узлов II - III стадии |
|
Класс X. Болезни органов дыхания | ||
|
|
Болезни и повреждения гортани, шейного отдела трахеи, сопровождающиеся даже незначительными нарушениями дыхательной и голосовой функций. |
|
|
|
Искривление носовой перегородки с выраженным нарушением носового дыхания. |
Операция в подобных случаях проводится в возрасте не моложе 15 лет. |
|
|
Болезни наружного уха. |
До полного излечения. |
|
|
Заболевания Евстахиевой трубы. |
До полного излечения. |
|
|
Гнойный одно- или двусторонний эпитимпанит или мезатимпанит. |
Занятия спортом противопоказаны во всех формах и стадиях. |
|
|
Стойкие остаточные явления перенесенного отита (стойкие рубцовые изменения барабанной перепонки, наличие перфорации барабанной перепонки). |
|
|
|
Отосклероз, лабиринтопатия, кохлеарный неврит и другие причины глухоты или стойкого понижения слуха на одно или оба уха. |
В норме на оба уха восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии 6 м, минимально допустимое снижение этого расстояния до 4 м. |
|
|
Нарушение проходимости Евстахиевой трубы и расстройство барофункции уха. |
|
|
|
Вестибулярно-вегетативные расстройства, даже в умеренно выраженной степени. |
|
|
|
Заболевания придаточных пазух носа. |
До полного излечения. |
|
|
Деформации и хронические изменения в состоянии тканей носа, полости рта, глотки, гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушениями дыхательной функции. |
|
|
|
Болезни верхних дыхательных путей: полипы полости носа, аденоиды, декомпенсированная форма хронического тонзиллита. |
До полного излечения. Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом принято понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями (2 и более в год), наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, повышенный уровень антистрептолизина-О, быстрая утомляемость, вялость, недомогание, изменения со стороны внутренних органов), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит). |
|
|
Озена. |
|
|
|
Полное отсутствие обоняния (аносмия). |
|
|
|
Временные функциональные расстройства после обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, их травм и хирургического лечения. |
Допускаются к занятиям спортом после полного излечения. |
|
48 |
Астма: экзогенная, эндогенная, смешанная бронхиальная астма среднетяжелого и тяжелого течения, требующая поддерживающей терапии системными глюкокортикостероидами. |
При отсутствии тяжелых приступов в течение 2 лет и более, но сохраняющейся измененной реактивности бронхов, допуск к занятиям отдельными видами спорта возможен (не рекомендуются виды спорта, направленные на развитие выносливости, зимние виды спорта, а также виды спорта, занятия которыми проходят в залах и связаны с использованием талька, канифоли и т.п.) Следует иметь в виду, что различная по степени тяжести хроническая астма, затрудненное носовое дыхание, условия и тип тренировки, загрязненность воздуха и использование определенных медикаментов являются дополнительными факторами риска, которые могут усугубить тяжесть бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. При этом в первую очередь делается акцент на затрудненное носовое дыхание, что может быть обусловлено аллергическим ринитом, полипами, воспалением придаточных пазух носа и еще целым рядом других причин. Основные причины затрудненного носового дыхания в сгруппированном виде в работе Slavina (1984) выглядят следующим образом: I. Нарушения носовой раковины A. Аллергический ринит B. Вазомоторный ринит C. Медикаментозный ринит D. Эндокринные нарушения 1) беременность 2) пониженная функция щитовидной железы E. Инфекция 1) воспаление придаточных пазух носа 2) ринофарингит 3) ринит II. Механические препятствия A. Вне носа 1) аденоиды 2) хоанальная атрезия 3) назофарингеальные опухоли B. Внутри носа 1) инородное тело 2) полипы 3) опухоль С. Носовая перегородка 1) перелом 2) абсцесс или гематома 3) искривление |
|
49 |
Хронические болезни нижних дыхательных путей, болезни легкого, вызванные внешними агентами, иные респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань, другие болезни плевры и органов дыхания, сопровождающиеся даже незначительными нарушениями функции дыхания, состояние после перенесенного спонтанного пневмоторакса без радикального устранения его причины |
|
|
Класс XI. Болезни органов пищеварения | ||
|
50 |
Нарушение развития и прорезывания зубов |
Отсутствие 10 и более зубов на одной челюсти или замещение их съемным протезом, отсутствие 8 коренных зубов на одной челюсти, отсутствие 4 коренных зубов на верхней челюсти с одной стороны и 4 коренных зубов на нижней челюсти с другой стороны или замещение их съемными протезами, множественный осложненный кариес |
|
51 |
Болезни твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей, десен и пародонта, слюнных желез, мягких тканей полости рта, языка |
До полного излечения |
|
52 |
Челюстно-лицевые аномалии (кроме врожденных пороков развития), другие болезни и изменения зубов и их опорного аппарата, болезни челюстей |
Со значительными и умеренными нарушениями дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной и речевой функций. |
|
53 |
Болезни пищевода |
Эзофагит, язва - до полного излечения. Кардиоспазм, стеноз, дивертикулы - при наличии значительных нарушений функции |
|
54 |
Последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного анастомоза с демпинг синдромом |
|
|
55 |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки |
Допуск к занятиям спортом противопоказан в стадии обострения, а также в стадии ремиссии с нарушениями функции пищеварения и частыми (более 2 раз в году) обострениями. Лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находящиеся в стадии длительной ремиссии (без нарушений функции пищеварения), осложнений в анамнезе (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит, перидуоденит), и на момент обследования (рубцово-язвенный стеноз привратника) могут быть допущены к занятиям спортом. |
|
56 |
Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая аутоиммунный гастрит и особые формы гастритов (гранулематозный, эозинофильный, гипертрофический, лимфоцитарный). Болезни желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, хронические сосудистые болезни кишечника и брюшины, дивертикулярная болезнь тонкой или толстой кишки, хронический энтерит, синдром раздраженного кишечника, свищи области заднего прохода и прямой кишки, выпадение заднего прохода, выпадение прямой кишки, брюшинные спайки) |
Со значительными нарушениями функций и частыми обострениями |
|
57 |
Грыжи (паховая, бедренная, пупочная, передней брюшной стенки, диафрагмальная, поясничная, запирательная, забрюшинная, седалищная, интерстициальная, кишечная, внутрибрюшная); рецидивирующие грыжи различной локализации. Расширение одного или обоих паховых колец с явно ощущаемым в момент кольцевого обследования выпячиванием содержимого брюшной полости при натуживании. |
Допускаются после полного излечения. |
|
58 |
Хронические болезни печени. Цирроз печени. |
При доброкачественной гипербилирубинемии (синдром Жильбера) вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки. К специальным диагностическим пробам при синдроме Жильбера относят пробу с фенобарбиталом (прием фенобарбитала стимулирует активность фермента глюкуронилтрасферазу и приводит к снижению уровня билирубина). В генетических лабораториях центров медико-генетической консультации возможна прямая ДНК-диагностика синдрома Жильбера посредством исследования промоторной области гена UGT1A1. |
|
Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки | ||
|
|
Инфекции и другие воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки, трудно поддающиеся лечению; распространенные формы хронической экземы, ограниченные часто рецидивирующие формы экземы; атопический дерматит (диффузный нейродермит) с распространенной лихенификацией; пузырчатка, герпетиформный дерматит; распространенный псориаз; распространенная абсцедирующая и хроническая язвенная пиодермия; дискоидная красная волчанка, фотодерматиты. |
|
|
|
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки: хроническая крапивница, рецидивирующий отек Квинке, ограниченная склеродермия. |
|
|
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | ||
|
|
Артропатии инфекционного, воспалительного и обменного происхождения, системные поражения соединительной ткани. Системные болезни соединительной ткани вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений. Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) со значительными нарушениями функций или их системные формы. Медленно прогрессирующие формы воспалительных заболеваний с умеренно выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями и функциональной недостаточностью суставов при отсутствии системных проявлений |
|
|
|
Болезни позвоночника и их последствия: спондилез и связанные с ним состояния, болезни межпозвонковых дисков, другие болезни позвоночника, выраженные нарушения положения позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз рахитический, кифоз туберкулезный, болезнь Шейерманна-Мау, болезнь Кальве), сколиотическая болезнь, явления выраженной нестабильности. |
Лица с нефиксированным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка) и начальными признаками межпозвонкового остеохондроза с бессимптомным течением могут быть допущены к занятиям симметричными видами спорта. При нестабильности шейного отдела позвоночника противопоказаны: плавание (баттерфляй, брасс, старт прыжком), единоборства, гимнастика, акробатика, прыжки, верховая езда, футбол и ряд других видов спорта, представляющие опасность в плане усугубления нарушений функционального состояния опорно-двигательного аппарата, и в первую очередь, шейного отдела позвоночника. |
|
|
Последствия переломов позвоночника, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, таза, сопровождающиеся нарушениями функций. |
|
|
|
Хирургические болезни и поражения крупных суставов, костей и хрящей, остеопатии и приобретенные костно-мышечные деформации: внутрисуставные поражения, остеомиелит, периостит, другие поражения костей, деформирующий остеит и остеопатии, остеохондропатии, стойкие контрактуры суставов, другие болезни и поражения суставов, костей и хрящей. |
При болезни Осгуда-Шлятерра вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска. |
|
|
Застарелые или привычные вывихи в крупных суставах, возникающие при незначительных физических нагрузках. |
|
|
|
Дефекты или отсутствие пальцев рук, нарушающие функции кисти. Дефекты или отсутствие пальцев стопы, нарушающие полноценную опороспособность, затрудняющие ходьбу и ношение обуви (обычной и спортивной). |
За отсутствие пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава. Полное сведение или неподвижность пальца считается как его отсутствие. |
|
|
Плоскостопие и другие деформации стопы со значительными и умеренными нарушениями ее функций. |
При наличии плоскостопия II степени на одной ноге и плоскостопия I степени на другой ноге заключение выносится по плоскостопию II степени. Лица с плоскостопием I степени, а также II степени без артроза в таранно-ладьевидных сочленениях могут быть допущены к занятиям спортом. |
|
Класс XIV. Болезни мочеполовой системы | ||
|
|
Хронические заболевания почек: хронический гломерулонефрит, хронический первичный пиелонефрит, нефросклероз, нефротический синдром, первично-сморщенная почка, амилоидоз почек, хронический интерстициальный нефрит и др. нефропатии, гидронефроз. |
|
|
|
Пиелонефрит (вторичный), мочекаменная болезнь, цистит, др. заболевания мочевого пузыря, уретры |
При наличии заболеваний, поддающихся консервативному лечению, - до их полного излечения. Инструментальное удаление или самостоятельное отхождение одиночного камня из мочевыводящих путей (лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) без дробления камней мочевыделительной системы, мелкие (до 0,5 см) одиночные конкременты почек и мочеточников, подтвержденные только ультразвуковым исследованием, без патологических изменений в моче, односторонний или двухсторонний нефроптоз I стадии - не являются противопоказанием к занятиям спортом. |
|
|
Отсутствие одной почки при сохранной функции оставшейся почки. |
Дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Относительно спортсменов высокой квалификации вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки. Запрещены занятия контактными/полуконтактными (приложение 3) видами спорта. |
|
|
Заболевания мужских половых органов: гиперплазия, воспалительные и др. болезни предстательной железы; водянка яичка, орхит и эпидидимит; гипертрофия крайней плоти и фимоз; болезни полового члена; водянка яичка или семенного канатика; нахождение обоих яичек в брюшной полости или паховых каналах; др. болезни мужских половых органов со значительными и умеренными нарушениями функций. |
При наличии заболеваний и патологических состояний, поддающихся консервативному или оперативному лечению, - до их полного излечения. |
|
|
Воспалительные заболевания женских половых органов (вульвы, влагалища, бартолиниевых желез, яичников, маточных труб, матки, тазовой клетчатки, брюшины). |
До полного излечения. |
|
Выраженное варикозное расширение вен в области вульвы. Крауроз вульвы. |
|
|
|
Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз с клиническими проявлениями |
|
|
|
Выраженные нарушения положения женских половых органов. Свищи с вовлечением половых органов (мочеполовые, кишечнополовые) при неудовлетворительных результатах лечения. |
|
|
|
Резко выраженные или сопровождающиеся нарушением функций пороки развития и недоразвитие женской половой сферы (выраженный инфантилизм органов), гермафродитизм |
|
|
|
Опущение или частичное выпадение женских половых органов |
|
|
|
Стойкие нарушения менструальной функции |
|
|
|
Беременность, послеродовой период и их осложнения |
|
|
|
Класс XVII. Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения | ||
|
|
Особенности физического развития: резко выраженное отставание в физическом развитии, резкая диспропорция между длиной конечностей и туловища, О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или X-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см, отсутствие сегмента конечности, выраженная деформация грудной клетки, выраженная деформация таза. |
|
|
Дисплазии соединительной ткани. Синдром Марфана. |
Марфаноподобный фенотип. Допуск к занятиям спортом может быть разрешен только при отсутствии следующих признаков: 1. Костные: - килевидная деформация грудной клетки; - воронкообразная деформация грудной клетки, требующая хирургического вмешательства; - сколиоз > 20° или спондилолистез; - протрузия вертлужной впадины любой степени (подтвержденная рентгеновским снимком). 2. Зрительная система: - подвывих хрусталика. 3. Сердечно-сосудистая система: - расширение восходящей аорты с аортальной регургитацией или без таковой и вовлечением как минимум синусов Вальсальвы; - расслоение восходящей аорты; - пролапс митрального клапана II и III степени; - обызвествление митрального кольца; - расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты. 4. Легочная система: - спонтанный пневмоторакс в анамнезе; - апикальные буллы, подтвержденные рентгенограммой грудной клетки. Кожные покровы: - рецидивирующие или послеоперационные грыжи. 6. Твердая мозговая оболочка: - пояснично-крестцовая дуральная эктазия, выявленная при КТ или МРТ. 7. Отягощенная наследственность: - наличие близких родственников, которые удовлетворяют данным диагностическим критериям; - наличие мутации в FBN1, известной в качестве причины возникновения синдрома Марфана; - наличие ДНК-маркеров синдрома Марфана. При допуске к занятиям спортом подобные лица нуждаются в динамическом контроле за результатами ультразвукового исследования сердца и различных отделов аорты (не менее двух раз в году). Допуск к занятиям спортом при полном синдроме Марфана запрещен. Элерсоподобный фенотип - допуск к занятиям спортом разрешен, но необходимо динамическое наблюдение. Допуск к занятиям спортом при полном синдроме Элерса-Данло запрещен. |
|
|
|
Аномалии развития почек и мочеточников: |
|
|
а) дистопия почек, подковообразная почка, галетообразная почка, аплазия почек, гипоплазия почек, кистозные аномалии почек (поликистоз почек, губчатая почка, мультикистоз, солитарная киста); |
|
|
|
б) удвоение почек и мочеточников. |
Дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Относительно спортсменов высокой квалификации вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально с учетом вида спорта, дополнительных индивидуальных и профессиональных факторов риска, реакции соответствующих диагностических параметров на напряженные мышечные нагрузки. |
|
|
Рецидивирующие дермоидные кисты копчика после неоднократного (3 раза и более) радикального хирургического лечения; наследственные кератодермии ладоней, нарушающие функцию кистей, а также подошв, затрудняющие ходьбу и ношение обуви. |
|
|
|
Класс XIX. Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов | ||
|
|
Последствия травм головного и спинного мозга, осложнения травматических повреждений ЦНС, переломы костей черепа (переломы костей черепа, лицевых костей, в том числе нижней и верхней челюстей, другие переломы костей черепа). Последствия травм с наличием инородного тела в полости черепа, с дефектом костей свода и основания черепа до 20 кв. см, замещенным пластическим материалом, или до 8 кв. см, не замещенным пластическим материалом; дефекты и деформации челюстно-лицевой области после ранений и травм, не замещенные трансплантатами; анкилозы височно-нижнечелюстных суставов; ложные суставы нижней челюсти, контрактуры челюстно-лицевой области при отсутствии эффекта от лечения, в том числе хирургического, или отказе от него; последствия травм головного или спинного мозга, при которых сохраняются очаговые симптомы и умеренное расстройство функций: парез, ограничивающий функцию конечности; выраженные мозжечковые расстройства в форме неустойчивостей ходьбе, нистагма, чувствительных нарушений; травматический арахноидит, гидроцефалия с выраженным повышением внутричерепного давления, эпилептическими припадками; последствия травм головного и спинного мозга, при которых имеются отдельные рассеянные органические знаки, вегетативно-сосудистая неустойчивость и незначительные явления астенизации без нарушения двигательных, чувствительных, координаторных и других функций нервной системы; последствия травматического повреждения головного или спинного мозга, травматический арахноидит без признаков повышения внутричерепного давления, при которых в неврологическом статусе выявляются рассеянные органические знаки (асимметрия черепной иннервации и анизорефлексия, легкие расстройства чувствительности и др.), сочетающиеся со стойкими астеноневротическими проявлениями и вегетативно-сосудистой неустойчивостью, а также старые вдавленные переломы черепа без признаков органического поражения и нарушения функций |
|
|
|
Последствия переломов позвоночника, костей туловища, верхних и нижних конечностей (переломы костей таза, лопатки, ключицы, грудины, ребер, плечевой, лучевой и локтевой костей, шейки бедра и бедренной кости, большеберцовой и малоберцовой костей, других трубчатых костей), в том числе на фоне остеопороза и остеомаляции. Последствия переломов, вывихов и переломовывихов тел позвонков после хирургического лечения с применением спондило- и корпородеза; отдаленные последствия множественных переломов тел позвонков с выраженной сколиотической или кифотической деформацией позвоночника; неправильно сросшиеся множественные вертикальные переломы костей таза с нарушением целого тазового кольца; последствия центрального вывиха головки бедренной кости (анкилоз или деформирующий артроз тазобедренного сустава с деформацией суставных концов и оси конечности, с величиной суставной щели менее 2 мм); осложненные переломы длинных трубчатых костей со значительным нарушением функции конечности (I - III); отдаленные последствия перелома тел двух позвонков с клиновидной деформацией II - III степени; последствия односторонних переломов костей таза с нарушением целости тазового кольца при неудовлетворительных результатах лечения; последствия центрального вывиха головки бедренной кости с умеренным нарушением функции конечности; переломы шейки бедра при неудовлетворительных результатах лечения; компрессионные переломы тел позвонков I степени компрессии и их последствия с незначительным болевым синдромом и кифотической деформацией позвонков II степени; переломы шейки бедра с использованием остеосинтеза при незначительном нарушении функции тазобедренного сустава (I степени); не удаленные металлические конструкции (после переломов костей) при отказе от их удаления; осложненные переломы длинных трубчатых костей с умеренным нарушением функции конечности. |
|
|
|
Последствия травматического повреждения внутренних органов грудной, брюшной полости и таза (травматические пневмо - и гемоторакс, травма сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, почек, тазовых органов, других органов брюшной полости, множественная тяжелая травма. Состояния и последствия ранений и травм бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью; аневризма сердца или аорты; резекция пищевода, желудка или наложение желудочно-кишечного соустья, резекция тонкой или толстой кишки при нарушении функций пищеварения или выраженном упадке питания (индекс массы тела 18,5 и менее); наложение билиодигестивных анастомозов; желчные или панкреатические свищи при неудовлетворительных результатах лечения; резекция доли печени или части поджелудочной железы; отсутствие почки при нарушении функции оставшейся почки независимо от степени его выраженности; полный разрыв промежности, наличие инородного тела, расположенного в корне легкого, в сердце или вблизи крупных сосудов, независимо от наличия осложнений или функциональных нарушений, отсутствие селезенки |
|
|
|
Последствия травм кожи и подкожной клетчатки |
Сопровождающиеся нарушениями двигательных функций или затрудняющие ношение спортивной одежды, обуви или снаряжения. |
Заключение
В данных методических рекомендациях, составленных на основании клинического опыта ФГБУ "ЦСМ ФМБА России", изложен общий подход к предоставлению спортсмену допуска к тренировочному и соревновательному процессу. Использование разработанной сводной таблицы, построенной на основе принципов доказательной медицины, создает предпосылки для унификации и объективизации процесса интерпретации клинических данных.
Предлагаемые рекомендации могут быть интегрированы в систему электронного медицинского паспорта спортсмена, что позволит оптимизировать создание индивидуализированных диагностических и корригирующих программ для спортсменов.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Методические рекомендации "Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях" (утв. Российской Ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, протокол N 12, 2014 г. и Министерством здравоохранения РФ 21 ноября 2014 г.)
Методические рекомендации разработаны Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ "ЦСМ ФМБА России").
Автор: Макарова Галина Александровна, д.м.н. проф.; Мирошникова Юлия Вячеславовна, к.м.н.; Дидур Михаил Дмитриевич, д.м.н. проф.; Парастаев Сергей Андреевич, д.м.н. проф.; Самойлов Александр Сергеевич, к.м.н.
Рецензенты: Чоговадзе Афанасий Варламович - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. проф., Хрущев Сергей Васильевич - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.