Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при министерстве экологии и природных ресурсов Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению
об Общественном совете
при министерстве экологии и
природных ресурсов
Тамбовской области

                                  АНКЕТА

    кандидата в члены Общественного совета при министерстве экологии и

                   природных ресурсов Тамбовской области

1. ___________________________________________________    +-------------+

                         (фамилия, имя, отчество)         |             |

2. ___________________________________________________    |             |

                       (число, месяц, год рождения)       |             |

                                                          |  Место для  |

3. ___________________________________________________    |  фотографии |

    (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной    |             |

                        почты)                            |             |

4. ___________________________________________________    |             |

                (гражданство)                             |             |

5. ___________________________________________________    +-------------+

     (сведения о паспорте или документе его заменяющим: вид документа,

                   серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 5 лет:

Год приёма и увольнения	Место работы, адрес	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и (или) должность, положение (статус) в организации	Примечание

     9.   Сведения  об  участии  в  экспертных  и  совещательных  органах

(общественных  советах),  рабочих  группах  при государственных органах и

органах местного самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

     10.    Сведения   о  наличии  или  отсутствии  конфликта  интересов,

связанного с осуществлением полномочий члена Общественного совета:

     11. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дополнительная информация, которую кандидат хочет сообщить

                   о себе для участия в конкурсе)

     Достоверность  предоставленных сведений, отсутствие непогашенной или

неснятой  судимости,  отсутствие  в  отношении  меня  решения о признании

недееспособным,  наличие  гражданства  Российской  Федерации,  отсутствие

гражданства    (подданства)    иностранного   государства  либо  вида  на

жительство  или  иного  документа,  подтверждающего  право  на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства ПОДТВЕРЖДАЮ.

___________________                           ___________________________

     (подпись)                                        (расшифровка)

     Даю согласие на проверку представленных мной сведений

___________________

     (подпись)

"___" ______________ 20__ г. ________________ ___________________________

    (дата заполнения)           (подпись)             (расшифровка)