Приложение N 4. Уведомление о переходе ко мне права на земельный участок, об образовании земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение изменений
в разрешение на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением срока действия
такого разрешения) на территории
городского округа Сызрань"

                                                   Заместителю Главы

                                         городского округа Сызрань -

                                               руководителю Комитета

                                      по строительству и архитектуре

                       _____________________________________________

                       (наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                                    ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                       _____________________________________________

                                           Ф.И.О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                            (места жительства) - для физических лиц)

                       _____________________________________________

                     (номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Уведомление

Уведомляю  о  переходе   ко   мне   (представляемой мною организации

или предоставляемому   мною   физическому лицу)  права на  земельный

участок, об образовании земельного участка   (нужное   подчеркнуть),

находящийся (находящегося) по адресу:

____________________________________________________________________

      (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

____________________________________________________________________

Реквизиты  правоустанавливающего  документа  на  указанный земельный

участок:

____________________________________________________________________

   (указываются в случае, предусмотренном частью 21.5 статьи 51

____________________________________________________________________

        Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об образовании земельного участка:

____________________________________________________________________

(указываются в случае, предусмотренном частью 21.6 и 21.7 статьи 51

____________________________________________________________________

           Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты градостроительного  плана  земельного участка, на  котором

планируется   осуществить   строительство,   реконструкцию   объекта

капитального строительства:

____________________________________________________________________

    (указываются в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51

____________________________________________________________________

          Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Прошу   результат   предоставления   муниципальной   услуги   выдать

в следующей форме:

- Документ на бумажном носителе:

а) вручить лично в Комитете;

б) вручить лично в МФЦ;

в) направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения)

в форме документа на бумажном носителе;

- Документ в электронной форме через Единый портал  или Региональный

портал.

(нужное подчеркнуть)

Застройщик

________________________ ________________ __________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер ___________, выданный ________________

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

         (кем выдан)                         (дата выдачи)

в   соответствии   с   Федеральным законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ______________________________,

расположенному по адресу: _________________________________________,

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных,  а  именно:  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу,   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных.  Перечень

персональных данных,  на  который  я  даю  согласие:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата  и  место  рождения, адрес регистрации по

месту жительства (пребывания),  адрес фактического места проживания,

документы    (паспорт,    свидетельство    о    регистрации    права

собственности), серия,  номер,   дата выдачи,   кем   выданы.   Цель

обработки персональных данных:  предоставление муниципальной услуги.

Согласие вступает в силу  со   дня   его   подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною  в  любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _______________________ "____" ____________ 20___ г.

    подпись               Ф.И.О.