Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство/реконструкцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение изменений
в разрешение на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением срока действия
такого разрешения) на территории
городского округа Сызрань"

                                                   Заместителю Главы

                                         городского округа Сызрань -

                                               руководителю Комитета

                                      по строительству и архитектуре

                       _____________________________________________

                       (наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                                    ИНН, ОГРН - для юридических лиц,

                       _____________________________________________

                                           Ф.И.О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                            (места жительства) - для физических лиц)

                       _____________________________________________

                     (номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство/реконструкцию
(нужное подчеркнуть)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "________" __________________ N ______________________ по объекту

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с __________________________________________________________

                             (указать причину)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                    (город, район, улица, кадастровый номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на _____________________________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

от "____" _______________ 20___ г. N ______________________________.

Реквизиты градостроительного плана земельный участка _______________

___________________________________________________________________;

          (дата, номер градостроительного плана, кем выдан)

Строительный контроль в процессе строительства осуществляется

___________________________________________________________________;

                   (наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________;

 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "___" ________ 20___ г. N ____________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных  с  приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

Прошу   результат   предоставления   муниципальной   услуги   выдать

в следующей форме:

- Документ на бумажном носителе:

а) вручить лично в Комитете;

б) вручить лично в МФЦ;

в) направить по  месту  фактического  проживания  (месту нахождения)

в форме документа на бумажном носителе;

- Документ в электронной форме через Единый портал или  Региональный

портал.

(нужное подчеркнуть)

Застройщик

________________________ ________________ __________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер ___________, выданный ________________

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

         (кем выдан)                         (дата выдачи)

в   соответствии   с   Федеральным законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ______________________________,

расположенному по адресу: _________________________________________,

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных,  а  именно:  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу,   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных.  Перечень

персональных данных,  на  который  я  даю  согласие:  фамилия,  имя,

отчество, год, месяц, дата  и  место  рождения, адрес регистрации по

месту жительства (пребывания),  адрес фактического места проживания,

документы    (паспорт,    свидетельство    о    регистрации    права

собственности), серия,  номер,   дата выдачи,   кем   выданы.   Цель

обработки персональных данных:  предоставление муниципальной услуги.

Согласие вступает в силу  со   дня   его   подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною  в  любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _______________________ "____" ____________ 20___ г.

    подпись               Ф.И.О.