Приложение 3. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно правилам ПФДО

Приложение 3
к Административному регламенту
местной администрации
Черекского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация предоставления дополнительного
образования детям"

Форма заявления
о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно правилам ПФДО

Наименование Организации

_________________________________________________________________________

От ______________________________________________________________________

                            (ФИО Заявителя)

Заявление о зачислении

Прошу   оказать  образовательную  услугу  по  реализации   дополнительной

общеобразовательной программы "_____________________________",  начиная с

модуля:"__________________" (далее - Программа) обучающемуся,  сведения о

котором указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N ______ (с ____

по ______), а также  прочими  договорами-офертами,  предлагаемыми  мне  к

заключению, предусматривающими оказание услуг по  реализации иных  частей

Программы, выставляемой Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

Я ознакомлен(а) с условиями договора-оферты N __________, представленного

в сети "Интернет" по адресу _____________________________________________

и   полностью  и   безоговорочно  принимаю  их.  Я  проинформирован,  что

подписание    настоящего    заявления    в   соответствии   с   условиями

договора-оферты N _________ ПФ  приравнивается  к  подписанию  указанного

договора-оферты.

Обязуюсь   самостоятельно  отслеживать  в  личном  кабинете   сертификата

"_________________" информационной системы "ПФДО" предложения  (оферты) к

заключению   договоров-оферт,   предусматривающих   оказание    услуг  по

реализации  иных частей  Программы,  выставляемые  Вами, и  знакомиться с

ними.

"____" ________ 20____ г. ______________/________________/

                                  подпись расшифровка

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом,  лицензией   на

осуществление   образовательной    деятельности,  другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности

________________________________________________________________________,

                        (название Организации)

с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а)

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                               подпись расшифровка

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

паспорт ______ N ______________________, выданный "___" ________ 20___ г.

____________________________, являясь родителем (законным представителем)

_____________________________________________, проживающего(ей) по адресу

_______________________________________________________, в соответствии с

требованием  статьи 9  Федерального закона  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных  данных,

а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка;

дата рождения ребенка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении

Поставщику образовательных услуг

_________________________________________________________________________

в целях Организации обучения в рамках договора N _____________________ ПФ

предоставляю  право  осуществлять  обработку  с  использованием   средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  предоставление   персональных  данных   иным

участникам системы персонифицированного  дополнительного   образования  в

целях, определенных настоящим  согласием,   обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Данное Согласие действует с момента подписания и  до  истечения   сроков,

установленных  действующим   законодательством  Российской  Федерации,  а

также может быть отозвано по письменному заявлению.

"____" __________20____ г. _______________/________________/

                                  подпись расшифровка