Приложение 2. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования/программу из реестра бюджетных программ согласно положению о ПДО

Приложение 2
к Административному регламенту
местной администрации
Черекского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация предоставления дополнительного
образования детям"

Форма заявления
о зачислении на программу дополнительного образования/программу из реестра бюджетных программ согласно положению о ПДО

Наименование организации

________________________________________________________________________

Заявление о зачислении

Прошу   оказать  образовательную  услугу  по  реализации   дополнительной

общеобразовательной программы "________________________________________",

начиная с модуля: "_________________________________" (далее - Программа)

обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя);

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом,  лицензией   на

осуществление   образовательной   деятельности,   другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности ___________________________________________________________,

с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                                 подпись расшифровка

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

паспорт ________ N ___________________, выданный "____" ________ _____ г.

__________________________________________ даю свое согласие на обработку

персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка;

дата рождения ребенка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребенка;

сведения  о  записи   на  программы   дополнительного  образования  и  их

посещении, поставщику образовательных услуг __________, юридический адрес

которого: ______________________________________________________, в целях

Организации    обучения   по   выбранным    образовательным   программам.

Предоставляю   право  осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации или без  использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Данное Согласие действует с момента  подписания  и  до  истечения сроков,

установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также

может быть отозвано по письменному заявлению.

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                                 подпись расшифровка