Приложение N 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту местной администрации
Черекского муниципального района по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала успеваемости"

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

адрес прописки(регистрации)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,серия, номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

с целью оказания ____________________________________ в сфере образования

наименование муниципальных(ой) услуг(и)

_________________________________________________________________________

даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации, номер телефона заявителя)

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (адрес проживания ребенка)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

в документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  храпения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным  и неавтоматизированным  способом. Настоящее  согласие

действительно  в  течение срока  оказания  муниципальных (ой) услуг (и) в

сфере образования. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока

его  действия,  я  предупрежден  о  возможных  последствиях   прекращения

обработки   своих   персональных   данных   и  приостановления   оказания

муниципальных (ой) услуг (и) в сфере образования.

Дата "____"__________ 20____ г. Личная подпись заявителя ________________