Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты молодым
специалистам в сфере промышленного комплекса

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ года рождения, место рождения: ______________________,

_________________________________________________, пол: ________________,

паспорт: серия ___________ N ______________, выдан ______________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи: __________________________, код подразделения _____________,

зарегистрированный(ая) по месту жительства (пребывания) по адресу: ______

________________________________________________________________________,

в   соответствии  с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие _______________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на    разглашение   (представление)    уполномоченному    исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу  области  на  выполнение  мероприятий  по  предоставлению  средств

государственной поддержки кадрового  потенциала  промышленного  комплекса

области - министерству  промышленности  и  энергетики  области  сведений,

необходимых для предоставления единовременной  денежной  выплаты  молодым

специалистам в сфере промышленного комплекса.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную  тайну,  а  именно  сведения,  необходимые  для  предоставления

единовременной   денежной   выплаты   молодым        специалистам в сфере

промышленного  комплекса,  в  рамках  межведомственного   информационного

взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010  года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг", в любой предусмотренной законом форме, в том числе  путем  выдачи

документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _____________ года     ______________ _____________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)