Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 5
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) выборным должностным лицам
местного самоуправления и депутатам Собрания депутатов
Кизильского муниципального,
осуществлявших, свои полномочия
на постоянной основе в органах местного
самоуправления Кизильского муниципального района

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

  субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим

                                  лицам

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ___________ номер ______________________ кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от    27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  связи  с  оформлением

доплаты к пенсии в

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

даю согласие

________________________________________________________________________,

(наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

на передачу моих персональных данных, с целью

________________________________________________________ следующим лицам:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

_________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________ форме

                      (документальной, электронной)

в течение _______________________________________________________________

                    (указать срок действия согласия)

     Я  также  подтверждаю,  что ознакомлен  с  возможными  последствиями

моего отказа дать  письменное  согласие  на  передачу  моих  персональных

данных.

     Настоящее  согласие  действует  со   дня    его  подписания   до дня

отзыва в письменной форме.

____________________                           __________________________

      (дата)                                     (подпись, расшифровка)