Приложение 4. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) выборным должностным лицам
местного самоуправления и депутатам Собрания депутатов
Кизильского муниципального,
осуществлявших, свои полномочия
на постоянной основе в органах местного
самоуправления Кизильского муниципального района

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ номер ______________________ кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  со  статьей 9   Федерального  закона   от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

_________________________________________________________________________

     на  автоматизированную,    а    также    без  использования  средств

автоматизации, обработку  моих  персональных  данных   (в    том    числе

специальной категории персональных  данных  и биометрических персональных

данных), для оформления доплаты  к  пенсии,  а  именно:  на    совершение

действий,  предусмотренных пунктом 3) статьи 3 Федерального  закона от 27

июля 2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных", и представленных в

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления Кизильского района)

_________________________________________________________________________

     Я      подтверждаю,    что    ознакомлен(а)      с      документами,

устанавливающими порядок   обработки   персональных  данных,  а  также  с

моими  правами  и обязанностями в этой области.

     Об  ответственности   за    предоставление  ложных  и  недостоверных

сведений предупрежден(а).

     Настоящее  согласие  действует  со   дня    его  подписания   до дня

отзыва в письменной форме.

____________________                           __________________________

       (дата)                                    (подпись, расшифровка)