Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о ежегодном областном
журналистском конкурсе имени
В.А. Варнавского на лучшее освещение
средствами массовой информации
деятельности Законодательного Собрания
Омской области и представительных органов
муниципальных образований Омской области

                                ЗАЯВКА

Номинация
Название СМИ
ФИО участника конкурса
Должность участника конкурса
Название материала
Дата выхода материала
Хронометраж (для видео и аудиоматериала)
Контактный телефон
E-mail

Приложение:______________________________________________________________

____________________________/____________________________________________

          (дата)                     (подпись, расшифровка подписи)