Приложение N 2. Заявление о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому, денежной компенсацией

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано областными
государственными образовательными организациями,
осуществляющими образовательную
деятельность по основным общеобразовательным
программам на дому, в том числе возможность
замены бесплатного двухразового питания
денежной компенсацией

рекомендуемый образец

Заявление
о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому, денежной компенсацией

Руководителю ______________________________

(наименование организации) образовательной

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

___________________________________________

законного представителя

___________________________________________

обучающегося, совершеннолетнего обучающегося),

проживающего

по адресу: __________________________________

(индекс, адрес)

___________________________________________

___________________________________________

Паспорт серия ______________________________

N _________________________________________

Дата выдачи: _______________________________

Кем выдан: _________________________________

Номер телефона _____________________________

Прошу заменить в соответствии с абзацем четвертым части 2 статьи 16 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" предоставление бесплатного двухразового питания денежной компенсацией

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся _____ класса (группы), на период с __________ по _____________, дата рождения: _________, свидетельство о рождении (паспорт): серия _______ N ______,

проживающему по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что обучающийся является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому.

Законный представитель обучающегося (совершеннолетний обучающийся) проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение указанной денежной компенсации, обязуется в срок до 5 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств письменно проинформировать образовательную организацию об изменении обстоятельств.

Прошу денежную компенсацию:

перечислять на мой счет N _________________________________________________

_________________________________________________________________________

в кредитной организации __________________________________________________;

(реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося лицом с ограниченными возможностями здоровья.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (п