Приложение N 2. Заявление о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому, денежной компенсацией

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано областными
государственными образовательными организациями,
осуществляющими образовательную
деятельность по основным общеобразовательным
программам на дому, в том числе возможность
замены бесплатного двухразового питания
денежной компенсацией

рекомендуемый образец

Заявление
о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому, денежной компенсацией

Руководителю ______________________________

(наименование организации) образовательной

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

___________________________________________

законного представителя

___________________________________________

обучающегося, совершеннолетнего обучающегося),

проживающего

по адресу: __________________________________

(индекс, адрес)

___________________________________________

___________________________________________

Паспорт серия ______________________________

N _________________________________________

Дата выдачи: _______________________________

Кем выдан: _________________________________

Номер телефона _____________________________

Прошу заменить в соответствии с абзацем четвертым части 2 статьи 16 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" предоставление бесплатного двухразового питания денежной компенсацией

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся _____ класса (группы), на период с __________ по _____________, дата рождения: _________, свидетельство о рождении (паспорт): серия _______ N ______,

проживающему по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что обучающийся является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому.

Законный представитель обучающегося (совершеннолетний обучающийся) проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение указанной денежной компенсации, обязуется в срок до 5 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств письменно проинформировать образовательную организацию об изменении обстоятельств.

Прошу денежную компенсацию:

перечислять на мой счет N _________________________________________________

_________________________________________________________________________

в кредитной организации __________________________________________________;

(реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося лицом с ограниченными возможностями здоровья.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

даю согласие _____________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку в целях предоставления денежной компенсации следующих моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места проживания, данные о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан), то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования совершаемых таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________

(дата)