Приложение N 2. Форма заявки на подключение к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики

Приложение N 2
к регламенту подключения к государственной
информационной системе в сфере здравоохранения
Чеченской Республики медицинских информационных
систем медицинских организаций частной системы
здравоохранения на территории Чеченской Республики,
утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 21.09.2023 г. N 295

                                Форма заявки

    на подключение к государственной информационной системе в сфере

                  здравоохранения Чеченской Республики

+----------------------------+

|  Угловой штамп МО ЧСЗ ЧР   |                Директору ГБУ  "Медицинский

|        Дата, исх. N        |                информационно-аналитический

+----------------------------+                центр"

     Прошу    произвести    работы    по  подключению  к  государственной

информационной  системе  в  сфере  здравоохранения  Чеченской  Республики

медицинской организации частной системы здравоохранения.

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 1.  |Полное наименование организации           |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 2.  |Адрес                                     |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 3.  |Телефон                                   |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 4.  |Электронная почта                         |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 5.  |Уникальный идентификатор организации в    |                      |

|     |ФРМО из справочника МО                    |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

| 6.  |Наименование VipNet Координатора/VipNet   |                      |

|     |Клиента в защищенной сети                 |                      |

+-----+------------------------------------------+----------------------+

     Ответственным  за  подключение  от  (указать наименование МО ЧСЗ ЧР)

назначен администратор (технический специалист):

+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+

|N п\п|       ФИО        |Должность| Телефон |  СНИЛС   |  Электронная  |

|     |                  |         |         |          |     почта     |

+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+

| 1.  |                  |         |         |          |               |

+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+

| 2.  |                  |         |         |          |               |

+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+

     Подтверждаем   выполнение  в  полном  объеме  требований  Регламента

подключения    к    государственной    информационной   системе  в  сфере

здравоохранения  Чеченской  Республики  медицинских информационных систем

медицинских  организаций  частной  системы  здравоохранения на территории

Чеченской  Республики  к  программному,  техническому обеспечению, защите

информации  ГИСЗ ЧР, обеспечению организации защищенного взаимодействия с

информационными     ресурсами    ГИСЗ    ЧР    с    учетом    требований,

нормативно-правовых  и  руководящих  документов  уполномоченных органов в

сфере защиты информации (ФСТЭК России, ФСБ России).

     Информацию  о  созданных  учетных  записях  прошу направить на адрес

электронной почты: _____________________________________________________.

Руководитель МО ЧСЗ ЧР                        Подпись ___________________

ФИО исполнителя

контактный номер телефона