Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 21 сентября 2023 г. N 295 "Об утверждении регламента подключения к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики медицинских информационных систем медицинских организаций частной системы здравоохранения на территории Чеченской Республики"
- Приложение. Регламент подключения к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики медицинских информационных систем медицинских организаций частной системы здравоохранения на территории Чеченской Республики
- Приложение N 3. Форма заявки на изменение учетных данных
Приложение N 3. Форма заявки на изменение учетных данных
Приложение N 3
к регламенту подключения к государственной
информационной системе в сфере здравоохранения
Чеченской Республики медицинских информационных
систем медицинских организаций частной системы
здравоохранения на территории Чеченской Республики,
утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 21.09.2023 г. N 295
Форма заявки
на изменение учетных данных
+----------------------------+
| Угловой штамп МО ЧСЗ ЧР | Директору ГБУ "Медицинский
| Дата, исх. N | информационно-аналитический
+----------------------------+ центр"
В связи с изменениями сведений о пользователе (пользователях)
(указать изменения - фамилия. имя, отчество, структурное подразделение,
должность, контактный телефон, адрес электронной почты - причину)
подсистем (указать перечень подсистем) прошу актуализировать сведения о
пользователях,
+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+
|N п\п| ФИО |Должность| Телефон | СНИЛС | Электронная |
| | | | | | почта |
+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+
| 1. | | | | | |
+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+
| 2. | | | | | |
+-----+------------------+---------+---------+----------+---------------+
имеющих учетные данные к подсистемам (указать перечень подсистем)
государственной информационной системы в сфере здравоохранения Чеченской
Республики в медицинской организации.
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 1. |Полное наименование организации | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 2. |Адрес | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 3. |Телефон | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 4. |Электронная почта | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5. |Уникальный идентификатор организации в | |
| |ФРМО из справочника МО | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 6. |Наименование VipNet Координатора/VipNet | |
| |Клиента в защищенной сети | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
Руководитель МО ЧСЗ ЧР Подпись ___________________
ФИО исполнителя
контактный номер телефона