Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 21 сентября 2023 г. N 295 "Об утверждении регламента подключения к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики медицинских информационных систем медицинских организаций частной системы здравоохранения на территории Чеченской Республики"
- Приложение. Регламент подключения к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики медицинских информационных систем медицинских организаций частной системы здравоохранения на территории Чеченской Республики
- Приложение N 1. Форма заявки на подключение к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики
Приложение N 1. Форма заявки на подключение к государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики
Приложение N 1
к регламенту подключения к государственной
информационной системе в сфере здравоохранения
Чеченской Республики медицинских информационных
систем медицинских организаций частной системы
здравоохранения на территории Чеченской Республики,
утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 21.09.2023 г. N 295
Форма заявки
на подключение к государственной информационной системе в сфере
здравоохранения Чеченской Республики
+----------------------------+
| Угловой штамп МО ЧСЗ ЧР | Министру здравоохранения
| Дата, исх. N | Чеченской Республики
+----------------------------+
Прошу рассмотреть возможность подключения к государственной
информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики
медицинской организации частной системы здравоохранения (указать
наименование МО ЧСЗ ЧР) для (изложить цель подключения).
+----------------------------------------------+------------------------+
|Полное наименование организации | |
+----------------------------------------------+------------------------+
|Краткое наименование организации | |
+----------------------------------------------+------------------------+
|Юридический адрес | |
+----------------------------------------------+------------------------+
|Фактический адрес | |
+----------------------------------------------+------------------------+
|ИНН/КПП | |
+----------------------------------------------+------------------------+
|Уникальный идентификатор организации в ФРМО из| |
|справочника МО | |
+----------------------------------------------+------------------------+
Ответственным за подключение от (указать наименование МО ЧСЗ ЧР) назначен
администратор (технический специалист):
+---------------+--------------+----------+----------+------------------+
| ФИО | Должность | Телефон | СНИЛС |Электронная почта |
+---------------+--------------+----------+----------+------------------+
| | | | | |
+---------------+--------------+-