Приложение N 4. Информация о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19.09.2023 N 2188-п

                               Информация

    о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

     1. ФИО

     2. Пол

     3. Дата рождения

     4.    Сведения    о    вакцинации   против  гриппа  (вакцинирован/не

вакцинирован/нет данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины

     5. Дата появления симптомов респираторного заболевания

     6.  Дата  (день  от  начала  заболевания)  обращения  за медицинской

помощью

     7. Предварительный клинический диагноз

     8.  Состояние  (тяжесть  заболевания)  при  обращении за медицинской

помощью

     9. Осложнения

     10.    Наличие    сопутствующих  заболеваний/состояний  (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени, метаболические нарушения (ожирение), беременность и др.)

     11. Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)

     12.    Проводилась    ли    этиотропная   (противовирусная)  терапия

(наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)

     13. Дата забора биологического материала для исследования

     14. Перечислить направляемый биологический материал

       Информация о пациенте, погибшем от гриппа, при направлении

                   патологоанатомического материала

     1. ФИО

     2. Пол

     3. Дата рождения

     4.    Сведения    о    вакцинации   против  гриппа  (вакцинирован/не

вакцинирован/нет данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины

     5.    Сведения    о    вакцинации   против  пневмококковой  инфекции

(вакцинирован/не  вакцинирован/нет  данных) - дата вакцинации, название и

серия вакцины

     6. Дата появления симптомов респираторного заболевания

     7. Сведения о наличии контакта с инфекционным больным

     8. Профессиональная деятельность

     9.  Дата  (день  от  начала  заболевания)  обращения  за медицинской

помощью

     10. Предварительный клинический диагноз

     11.  Состояние  (тяжесть  заболевания)  при обращении за медицинской

помощью

     12. Осложнения

     13.    Наличие    сопутствующих  заболеваний/состояний  (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени, метаболические нарушения (ожирение), беременность и др.)

     14. Дата госпитализации

     15. Клинический диагноз

     16.    Проводилась    ли   прижизненная  этиологическая  диагностика

(результат, дата получения результата)

     17.    Проводилась    ли    этиотропная   (противовирусная)  терапия

(наименования препаратов, дата начала приема и длительность приема)

     18. Проводилась ли патогенетическая терапия

     19. Проводилась ли интенсивная терапия

     20. Дата смерти

     21. Дата вскрытия