Приложение N 5. Форма заявления о продлении срока действия лицензии

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции (вино,
игристое вино) в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке и розничной
продаже произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

Форма заявления о продлении срока действия лицензии
(уполномоченный представитель по доверенности)

Дата подачи _____________

N _______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность представителя
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Реквизиты лицензии, срок действия которой необходимо продлить
Номер
Дата выдачи
Сведения о лицензии
Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий полномочия заявителя на подачу заявления

Форма заявления о продлении срока действия лицензии
(лицо, имеющее право без доверенности
действовать от имени юридического лица)

Дата подачи _____________

N _______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уполномоченном лице
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
Гражданство
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Реквизиты лицензии, срок действия которой необходимо продлить
Номер
Дата выдачи
Сведения о лицензии
Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий полномочия заявителя на подачу заявления