Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции (вино,
игристое вино) в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке и розничной
продаже произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

Форма заявления о переоформлении лицензии
(уполномоченный представитель по доверенности))

Дата подачи _____________

N ______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о представителе
Категория представителя	Физическое лицо
Полное наименование	Ф.И.О. полностью
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность представителя
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Вариант предоставления услуги
Лицензируемый вид деятельности	Розничная продажа алкогольной продукции/Розничная продажа алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Причина переоформления лицензии
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленной деятельности	Да/Нет
Изменилось место нахождения организации или обособленных подразделений
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленной деятельности	Да/Нет
Объект осуществления лицензируемой деятельности
Стационарный объект, включая складское помещение	Да/Нет
Сведения об обособленных подразделениях
КПП
Адрес
Реквизиты лицензии, которую необходимо переоформить
Номер
Дата выдачи
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявления

Форма заявления о переоформлении лицензии
(лицо, имеющее право без доверенности
действовать от имени юридического лица)

Дата подачи _____________

N _______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о заявителе
Категория представителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
Гражданство
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Вариант предоставления услуги
Лицензируемый вид деятельности	Розничная продажа алкогольной продукции/Розничная продажа алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Причина переоформления лицензии
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленной деятельности	Да/Нет
Изменилось место нахождения организации или обособленных подразделений
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленной деятельности	Да/Нет
Объект осуществления лицензируемой деятельности
Стационарный объект, включая складское помещение	Да/Нет
Сведения об обособленных подразделениях
КПП
Адрес
Реквизиты лицензии, которую необходимо переоформить
Номер
Дата выдачи
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявления