Приложение N 3. Форма заявления о выдаче лицензии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции (вино,
игристое вино) в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке и розничной
продаже произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

Форма заявления о выдаче лицензии
(представитель юридического лица по доверенности)

Дата подачи _____________

N _______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о представителе
Категория представителя	Физическое лицо
Полное наименование	Ф.И.О. полностью
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность представителя
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Вариант предоставления услуги
Лицензируемый вид деятельности	Розничная продажа алкогольной продукции/Розничная продажа алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Объект осуществления лицензируемой деятельности
Лицензируемая деятельность планируется к осуществлению

По адресу места нахождения обособленного подразделения	Да
Сведения о стационарных объектах
Кадастровый номер
Адрес
Сведения об обособленных подразделениях
КПП
Описание местоположения объекта	Долгота; широта
Реквизиты счета заявителя
Наименование кредитной организации
Номер расчетного счета
Сведения о лицензии
Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий наличие у заявителя уставного капитала (уставного фонда)
Документ, подтверждающий полномочия заявителя на подачу заявления

Форма заявления о выдаче лицензии
(уполномоченный представитель по доверенности)

Дата подачи _____________

N ______________________

Министерство промышленности и торговли Тульской области

(Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги)

Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес регистрации
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уполномоченном лице
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
Гражданство
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Код подразделения
Вариант предоставления услуги
Лицензируемый вид деятельности	Розничная продажа алкогольной продукции/Розничная продажа алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Объект осуществления лицензируемой деятельности
Лицензируемая деятельность планируется к осуществлению
По адресу места нахождения обособленного подразделения	Да
Сведения о стационарных объектах
Кадастровый номер
Адрес
Сведения об обособленных подразделениях
КПП
Описание местоположения объекта	Долгота; широта
Реквизиты счета заявителя
Наименование кредитной организации
Номер расчетного счета
Сведения о лицензии
Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах
Способ получения результата
Получить результат в форме электронного документа	Да/Нет
Способ получения результата на бумажном носителе	Личное обращение в уполномоченный орган
Документы
Документ, подтверждающий наличие у заявителя уставного капитала (уставного фонда)
Документ, подтверждающий полномочия заявителя на подачу заявления