Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок и карт маршрута регулярных перевозок на территории Таврического муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств
об осуществлена перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок на территории
Таврического муниципального района
Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок

     по маршруту регулярных перевозок и карт маршрута регулярных

         перевозок на территории Таврического муниципального

                        района Омской области

     Заявитель (юридическое лицо, ИП,  уполномоченный  участник  договора

простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Примечание:  уполномоченный  участник договора простого товарищества

заполняет  форму  в  зависимости  от  типа  лица  (юридическое  лицо  или

индивидуальный    предприниматель)  соответствующего  участника  договора

простого товарищества.

     Прочие перевозчики (для участников договора простого товарищества):

N п/п	Наименование (ФИО)	Место нахождения	ИНН

Прошу переоформить свидетельство об  осуществлении  регулярных  перевозок

и карты маршрута регулярных перевозок.

Регистрационный номер маршрута: _________________________________________

Порядковый номер маршрута: ______________________________________________

Наименование маршрута: __________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

    1. Реорганизация юридического лица в форме преобразования.

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике):

_________________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

       изменений в единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Реорганизация юридических лиц в форме слияния.

_________________________________________________________________________

  (данные документов, подтверждающих наличие действующих карт маршрута

  регулярных перевозок на территории города Омска у каждого участвующего

      в слиянии юридического лица на дату регистрации правопреемника

                    реорганизованных юридических лиц)

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер, дата выдачи, срок действия карты маршрута)

_________________________________________________________________________

     3. Изменение наименования юридического лица.

Новые сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

               государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Изменение места нахождения юридического лица.

Новые сведения о месте нахождения:

_________________________________________________________________________

                      (адрес нового места нахождения)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

                государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     5. Изменение места жительства индивидуального предпринимателя.

Новые сведения о месте жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                       (адрес нового места нахождения)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

          государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     6. Изменение  места нахождения (места жительства) участника договора

простого товарищества.

Новые   сведения   о   месте   жительства   участника  договора  простого

товарищества:

_________________________________________________________________________

                     (адрес нового места нахождения)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

 государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     7. Изменение класса или характеристик транспортного средства.

Новые сведения о транспортном средстве:

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт внесения изменения класса или

                    характеристик транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________  ________________  ______________________________

   (должность - для          (подпись)                  (ФИО)

  юридического лица)

МП                                               ________________________

(при наличии)                                             (дата)

Представитель или иное доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Доверенность (реквизиты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение о  предоставлении  (об  отказе  в  предоставлении)  муниципальной

услуги прошу вручить лично/направить (почтой) по адресу:

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата подачи заявления: "__"____________ 20___ г.

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я,    нижеподписавшийся  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места

жительства, контактный(е) телефон(ы).

     Предоставляю        право     специалисту    комитета    по    делам

градостроительства,    архитектуры    и  жилищно-коммунального  комплекса

Администрации    Таврического    муниципального   района  Омской  области

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Специалист  вправе  обрабатывать мои персональные данные посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"__"____________ 20___ г.   ______________   ____________________________

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество)