Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации стоимости двухразового питания обучающегося (обучающихся) с ограниченными возможностями здоровья в случае обучения его (их) на дому

Приложение N 2
к Порядку

Руководителю ___________________________________ (наименование образовательной организации) От ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего обучающегося или родителя (законного представителя) обучающегося) Проживающего по адресу: _________________________ Паспорт: серия ____________ номер ________________ Кем выдан ______________________________________ Дата выдачи ____________________________________ Телефон: _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с Законом  Кировской области   от  14.10.2013   N 320-ЗО

"Об образовании в Кировской области" прошу предоставлять мне  ежемесячную

денежную  компенсацию   стоимости   двухразового   питания   обучающегося

(обучающихся) с ограниченными возможностями здоровья  в  случае  обучения

его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

Денежную компенсацию прошу производить:

в отделении почтовой связи ______________________________________________

                               (номер  отделения  почтовой   связи)

или   в  кредитно-финансовое учреждение _________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

На счет _________________________________________________________________

                                   (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мною     сведений не

возражаю.

Я    ознакомился    (ознакомилась)    с    обстоятельствами,    влекущими

приостановление (прекращение) выплаты денежной  компенсации,  и  обязуюсь

своевременно  (в  течение  двух  рабочих  дней)  известить   руководителя

образовательной организации об их наступлении.

Согласен  (согласна)  на  обработку  персональных   данных  и  совершение

всех необходимых  действий  с  персональными  данными  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" в

целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.    Согласие на

обработку персональных данных  действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

"___"_____________ г. _____________ _____________________________________

      (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)