Приложение N 1. Талон на бесплатный проезд на муниципальных маршрутах Куменского района

Приложение N 1
к Порядку

                                                                  (Форма)

____________                        _____________________________________

  N талона                                     (N и наименование

                                           муниципального маршрута)

______________________________________

    (срок действия удостоверения)

                                    Талон

                             на бесплатный проезд

                 на муниципальных маршрутах Куменского района

_________________________________________________________________________

                 (ФИО и дата рождения получателя льготы)

_________________________________________________________________________

                  (маршрут и стоимость проезда, руб.)

_________________________________________________________________________

                   Дата проезда (число, месяц, год)

Глава Куменского района ___________________________________ И.Н. Шемпелев

                                   Подпись

МП