Приложение N 1. Заявление о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма (примерная) Запроса
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

В Администрацию Лежневского муниципального района Ивановской области

___________________________________, Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя ___________________________________, ___________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ___________________________________, (контактный телефон) ___________________________________, (адрес электронной почты) ___________________________________, ___________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ___________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заявителя) ___________________________________, (реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была <*>: ________________

Полное название организации (на период работы) <*>: ________________________

________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: __________________

________________________________________________________________________

Структурное подразделение <*>: ___________________________________________

Занимаемая должность <*>: _______________________________________________

Адрес места работы <*>: __________________________________________________

Дата начала работы в организации <*>: ______________________________________

Дата окончания работы в организации <*>: ___________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы <*>: с ______ по ______.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плазу <*>, в случае, если запрашивается информация о заработной плате: с ______ по ______.

Номер приказа о приеме на работу: _______, дата подписания приказа о приеме на работу: ______.

Номер приказа об увольнении: ______, дата подписания приказа об увольнении: ______.

Иные сведения о предмете запроса ________________________________________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ______ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

____________________

<*> обязательные для заполнения поля

________________ (подпись)

________________________ (фамилия, инициалы)