Приложение N 2. Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельным
участком или права пожизненного
наследуемого владения земельным
участком при отказе землепользователя,
землевладельца от принадлежащего
им права на земельный участок"

                                    Главе _______________________________

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    От кого:_____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                           наименование организации,

                                            должность руководителя)

                                    адрес:_______________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    электронная почта:___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            об отказе от права пожизненного наследуемого

                    владения земельным участком

_________________________________________________________________________

                        (ФИО физического лица)

Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя  (представителя

заявителя):_____________________________________________________________,

серия ________________ номер _________________ дата выдачи _____________,

выдан __________________________________________________________________,

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                       (доверенности или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                            (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________,

                                             (при наличии)

адрес места жительства (регистрации) заявителя _________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

     Прошу  Вас  прекратить  право  пожизненного  наследуемого   владения

земельным участком для (под)____________________________________________,

предоставленного на основании __________________________________________.

 (правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа

                         местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке: _______________________________________.

1.1. Площадь ____________________________________________________(кв. м).

1.2. Кадастровый N _____________________________________________________.

1.3. Адрес: ____________________________________________________________.

     Результат    муниципальной    услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     +-+

     +-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     +-+

     +-+ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

     +-+

     +-+ - в виде электронного документа посредством ЕПГУ;

     +-+

     +-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В   случае  указания  в  заявлении  способа  направления  результата

муниципальной  услуги  в  электронном  виде  в  дополнение  к  выбранному

способу  результат  муниципальной  услуги  по выбору заявителя может быть

выдан  (направлен)  заявителю  (представителю заявителя) в виде бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

     +-+

     +-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     +-+

     +-+ -  в  виде  бумажного  документа  при личном обращении по  месту

сдачи документов;

     +-+

     +-+ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

___________________________________________________________.

Заявитель:_______________________________________________________________

            (ФИО заявителя (представителя заявителя)       (подпись)

"__" ___________ 20_____ года

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются