Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельным
участком или права пожизненного
наследуемого владения земельным
участком при отказе землепользователя,
землевладельца от принадлежащего
им права на земельный участок"

                                    Главе _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    От кого:_____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                           наименование организации,

                                            должность руководителя)

                                    адрес:_______________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    электронная почта:___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования

                           земельным участком

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (представителя

заявителя):_____________________________________________________________,

серия _____________ номер ______________ дата выдачи ___________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _____________ номер ______________ дата выдачи ___________________,

выдано _________________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра  юридических  лиц,  дата

выдачи _________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

ОГРН ___________________________________________________________________.

В лице__________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                              (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________,

                                              (при наличии)

адрес местонахождения юридического лица ________________________________,

юридический адрес (для юридических лиц) ________________________________,

адрес места жительства (регистрации) заявителя _________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _________________________.

     Прошу Вас прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком для (под) ___________________________________________,

предоставленного на основании __________________________________________.

 (правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа

                         местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь (кв. м)____________________________________________________.

1.2. Кадастровый N __________________________________.

1.3. Адрес: ____________________________________________________________.

2. Сведения о здании, сооружении, находящемся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат) _________________.

2.2. Площадь ____________________________________________________(кв. м).

2.3. Кадастровый N _____________________________________________________.

2.4. Адрес: ____________________________________________________________.

     Результат    муниципальной    услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     +-+

     +-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     +-+

     +-+ - в  виде  бумажного   документа  при личном обращении по  месту

сдачи документов;

     +-+

     +-+ - в виде электронного документа посредством ЕПГУ;

     +-+

     +-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В   случае  указания  в  заявлении  способа  направления  результата

муниципальной  услуги  в  электронном  виде  в  дополнение  к  выбранному

способу  результат  муниципальной  услуги  по выбору заявителя может быть

выдан  (направлен)  заявителю  (представителю заявителя) в виде бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

     +-+

     +-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     +-+

     +-+ -  в  виде  бумажного  документа  при  личном обращении по месту

сдачи документов;

     +-+

     +-+ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

________________________________________________________________________.

Заявитель:_______________________________________________________________

            (ФИО заявителя (представителя заявителя)       (подпись)

"__" ___________ 20_____ года

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются