Приложение N 3. Заявление о получении муниципальной услуги по перерасчету установленной пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О назначении, перерасчёте и выплате
пенсии за выслугу лет"

                                           В Департамент социальной

                                           защиты населения Администрации

                                           Шурышкарского района

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) _______________________________________________________

                              (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии __________ N _______________ выдан ________________________

год рождения __________________________, телефон ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  пересчитать  мою  пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии с

Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  25 декабря 2008 года N

123-ЗАО    "О  гарантиях  осуществления  полномочий  депутата,  выборного

должностного    лица  местного  самоуправления,  члена  выборного  органа

местного  самоуправления,  члена  избирательной  комиссии  муниципального

образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь    сообщать    в   Департамент  социальной защиты населения

Администрации    Шурышкарского    района   об  обстоятельствах,  влекущих

изменение  размера  пенсии  за  выслугу  лет,  а  также приостановление и

прекращение  ее  выплаты,  в течение 10 дней с даты наступления указанных

обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты кредитного учреждения)

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись