Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и
занятости Орловской области
от 22.09.2023 г. N 758

Приложение 2
к Порядку
предоставления социальных выплат
на приобретение жилых помещений
на основании выдаваемых государственных
жилищных сертификатов, подтверждающих право
гражданина на социальную выплату, жителям г. Херсона
и части Херсонской области, покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим в экстренном
порядке на территорию Орловской области на постоянное место жительства

Форма

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                     руководителю Департамента социальной

                                    защиты, опеки и попечительства, труда

                                            и занятости Орловской области

                                     ___________________________________,

                                               (Ф. И. О. руководителя)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                                (Ф. И. О. заявителя)

                              проживающего на территории Орловской области

                              по адресу: ________________________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                       улица, дом, корпус, квартира)

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем и

                                                  когда выдан)

                              номер контактного телефона: _______________

                              ___________________________________________

                               адрес электронной почты (при наличии)

                              ___________________________________________

                                    через представителя (в случае, если

                                 заявление подается через представителя)

                              ___________________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                              ___________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                              ___________________________________________

                                      личность (наименование, номер,

                              ___________________________________________

                                              кем и когда выдан))

                                                 Документ, подтверждающий

                                                 полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                                       кем и когда выдан)

                          Заявление

       о перечислении социальной выплаты на приобретение жилых помещений

на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов,

подтверждающих право гражданина на социальную выплату, жителям г. Херсона

и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и

прибывшим в экстренном порядке на территорию Орловской области на

                  постоянное место жительства

     Прошу осуществить перечисление социальной выплаты __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  сведения  о  продавце  по  договору   купли-продажи  жилого

помещения (жилых помещений), кредитной  организации  в  случае заключения

кредитного договора (договора займа) на приобретение жилого помещения или

договора  о залоге  недвижимого  имущества  (договора  об  ипотеке):  для

физического лица - Ф.И.О., адрес проживания,_____________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________  сведения   о

документе, удостоверяющем личность  (наименование,  номер,  кем  и  когда

выдан), юридического  лица - полное  наименование,  ИНН/КПП,  ОГРН,  дата

регистрации    в   качестве   юридического   лица,   юридический   адрес)

на приобретение жилого помещения (жилых помещений),  расположенного (-ых)

по адресу (-ам): ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается адрес  приобретенного  жилого помещения  (жилых  помещений):

район (город), улица, дом, корпус, квартира)

в размере __________ рублей ____ копеек. (_______________________________

_______________________________________________________________________).

                          (сумма прописью)

на основании государственного жилищного сертификата серии________________

N _______ от ________________ (далее - сертификат), выданного ___________

________________________________________________________________________.

   (наименование уполномоченного органа субъекта Российской Федерации)

     Подтверждаю,  что  приобретенное  жилое  помещение (жилые помещения)

соответствует  условиям  использования сертификата, определенных в пункте

16   Порядка  предоставления  социальных  выплат  на  приобретение  жилых

помещений  на основании выдаваемых государственных жилищных сертификатов,

подтверждающих    право    гражданина   на  социальную  выплату,  жителям

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  покинувшим  место постоянного

проживания  и  прибывшим  в  экстренном  порядке  на территорию Орловской

области на постоянное место жительства.

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  Департамента  социальной  защиты,  опеки  и попечительства,

труда  и  занятости  Орловской  области  моих персональных данных в целях

принятия  решения о перечислении социальной выплаты на приобретение жилых

помещений  на  основании  выдаваемых  сертификатов,  подтверждающих право

гражданина  на  социальную выплату, жителям г. Херсона и части Херсонской

области,    покинувшим    место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в

экстренном  порядке  на  территорию Орловской области на постоянное место

жительства (далее - социальная выплата).

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень прилагаемых документов)

Об ответственности за представление документов с заведомо  недостоверными

сведениями, влияющими  на  принятие  решения  о  перечислении  социальной

выплаты, предупрежден(-а).

Прошу перечислить социальную выплату на расчетный счет: _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(реквизиты счета, открытого продавцом  по договору  купли-продажи  жилого

помещения (жилых помещений), кредитной организацией в  случае  заключения

кредитного договора (договора займа) на приобретение жилого помещения или

договора   о  залоге  недвижимого  имущества  (договора  об  ипотеке),  в

кредитной организации)

______ _______________ 20___ г. ________________________________________

                                                 (подпись заявителя)

Прошу направлять уведомления по итогам рассмотрения настоящего  заявления

по адресу электронной почты: __________________________________________.*

Заявление и документы ___________________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты _____ ____________ 20___ г., зарегистрированы под N ___________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты _____ ____________ 20___ г., зарегистрированы под N ___________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)

     *Заполняется,  если  заявитель  выбрал  электронную  почту  способом

получения документов, принятых Департаментом  социальной  защиты, опеки и

попечительства,  труда   и   занятости   Орловской  области   по   итогам

рассмотрения настоящего заявления.