Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты,
опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области
от 22.09.2023 г. N 758

Приложение
к Порядку
предоставления единовременных выплат
на обзаведение имуществом жителям
г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим в экстренном
порядке на территорию Орловской области
на постоянное место жительства

Форма

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                     руководителю Департамента социальной

                                    защиты, опеки и попечительства, труда

                                            и занятости Орловской области

                                     ___________________________________,

                                             (Ф. И. О. руководителя)

                                     адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                             (Ф. И. О. заявителя)

                                     проживающего на территории Орловской

                                     области по адресу: _________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                         (почтовый индекс, район (город),

                                           улица, дом, корпус, квартира)

                                      ___________________________________

                                     ___________________________________,

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                       личность (наименование, номер, кем

                                                      и когда выдан)

                                          Страховой номер индивидуального

                                     лицевого счета _____________________

                                     ____________________________________

                                     номер контактного телефона: ________

                                     ____________________________________

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                      через представителя (в случае, если

                                  заявление подается через представителя)

                                  _______________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                  _______________________________________

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                  _______________________________________

                                      личность (наименование, номер,

                                  _______________________________________

                                            кем и когда выдан))

                                                 Документ, подтверждающий

                                                 полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                                 кем и когда выдан)

                              Заявление

о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям

    г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного

    проживания и прибывшим в экстренном порядке на территорию Орловской

              области на постоянное место жительства

     Прошу  предоставить  мне  и  (или)  членам моей семьи единовременную

выплату   на  обзаведение  имуществом  как  жителям  г. Херсона  и  части

Херсонской  области,  покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

в  экстренном порядке на территорию Орловской области на постоянное место

жительства (далее - единовременная выплата).

     Сообщаю,  что  я  и члены  моей  семьи  покинули  место  постоянного

проживания, расположенное в г. Херсоне или части  Херсонской  области,  а

именно: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается адрес проживания на территории г. Херсона или части

 Херсонской области: почтовый индекс, район (город), улица, дом, корпус,

                                     квартира)

     Дата  пересечения   государственной  границы  Российской   Федерации

______________________. Наименование субъекта Российской Федерации, через

территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы

Российской Федерации, __________________________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  согласны  на перечисление

единовременной  денежной  выплаты  на обзаведение имуществом на расчетный

счет  заявителя  и  дают согласие в соответствии с Федеральным законом от

27    июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных    мной  данных  должностными  лицами  Департамента  социальной

защиты,  опеки  и  попечительства,  труда и занятости Орловской области в

целях принятия решения о предоставлении единовременной выплаты.

1.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
2.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
3.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Об   ответственности   за   представление   документов  с   заведомо

недостоверными сведениями, влияющими на принятие решения о предоставлении

единовременной выплаты, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить перечисление единовременной выплаты  на  расчетный

счет: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

Уведомление по итогам рассмотрения настоящего заявления прошу выслать по

адресу электронной почты: _____________________________________________.*

______ _______________ 20___ г. ________________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                              (Ф. И. О. заявителя)

приняты _____ ____________ 20___ г., зарегистрированы под N ___________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                           (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                          (Ф. И. О. заявителя)

приняты _____ __________ 20____ г., зарегистрированы под N ___________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                                (Ф. И. О.)

     *Заполняется,  если  заявитель  выбрал  электронную  почту  способом

получения уведомлений по итогам рассмотрения настоящего заявления.