Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение, согласование и утверждение
проектов надписей и обозначений, содержащих
информацию об объекте культурного наследия
местного (муниципального) значения,
расположенного на территории Шуйского
муниципального района Ивановской области"

Форма заявления

В __________________________________ (орган местного самоуправления) от __________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица) паспорт: серия ______ номер __________ (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) место регистрации ____________________ _____________________________________ (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) местонахождение _____________________ _____________________________________ (для юридических лиц) ИНН ________________________________ (для юридических лиц) в лице представителя__________________ ____________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________ _____________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия) контактный телефон: ___________________

Заявление
о согласовании проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации местного значения

Прошу согласовать проект информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование объекта)

Кадастровый номер объекта культурного наследия: ________________________.

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_____________________________________________________________________.

Прошу принятое решение выдать на руки/ направить по почте / направить по электронной почте.

Приложения:

- ____________________________________________________________________

- ____________________________________________________________________

Заявитель

__________________________ (должность, ФИО)

________________ (подпись)

М.П.

"____" ______________ _______ г.