Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение затрат
победителям районного конкурса
предпринимательских проектов
"Бизнес-старт"

В администрацию Асиновского района
636840, Томская область,
Асиновский район,
г. Асино, ул. Ленина, 40

Заявка
на участие в отборе

Настоящим

наименование, фирменное наименование (при наличии) участника отбора
место нахождения (для юридического лица), почтовый адрес участника отбора
идентификационный номер налогоплательщика участника отбора
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) учредителей, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа участника отбора, главного бухгалтера участника отбора, являющегося юридическим лицом
фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, место жительства участника отбора (для физического лица)
номер контактного телефона
адрес электронной почты (при наличии)

заявляет о своем участии в отборе, проводимом администрацией Асиновского района целью поддержки предпринимательской инициативы жителей Асиновского района и создания новых рабочих мест на территории Асиновского района, и просит предоставить субсидию в размере рублей.

Настоящим декларируем свое соответствие следующим критериям отбора:

а) СМСП включен в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства;

б) СМСП является вновь зарегистрированным или ведет деятельность на территории муниципального образования "Асиновский район" менее двух лет;

в) СМСП осуществляет деятельность в сфере производства товаров и (или) реализации товаров (работ, услуг), относящимся к следующим видам экономической деятельности по ОКВЭД (кроме предпринимательских проектов, предусматривающих производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых) (выделить нужное):

раздел A. Сельское, лесное хозяйство, охота, рыболовство и рыбоводство;

раздел B. Добыча полезных ископаемых;

раздел C. Обрабатывающие производства (за исключением подкласса 25.4 класса 25);

раздел D. Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха;

раздел E. Водоснабжение; водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений;

раздел F. Строительство;

класс 45.2 раздела G. Техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств;

раздел H. Транспортировка и хранение;

раздел I. Деятельность гостиниц и предприятий общественного питания;

раздел J. Деятельность в области информации и связи;

классы 71, 72, 74, 75 раздела M. Деятельность профессиональная, научная и техническая;

класс 79 раздела N. Деятельность туристических агентств и прочих организаций, предоставляющих услуги в сфере туризма (ОКВЭД 79 раздела N учитывается только в отношении внутреннего туризма);

раздел P. Образование;

раздел Q. Деятельность в области здравоохранения и социальных услуг;

раздел R. Деятельность в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений;

классы 95 и 96 раздела S. Предоставление прочих видов услуг.

* При проведении отбора получателей субсидий дополнительный приоритет устанавливается в отношении субъектов МСП, основной вид деятельности которых соответствует ОКВЭД 62.01, 62.02, 62.02.1, 62.02.4, 62.03.13, 62.09, 63.11.1.

г) у участников отбора должна отсутствовать неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

д) у участников отбора должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в бюджет муниципального образования "Асиновский район", из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием "Асиновский район", из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

е) участники отбора - юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

ж) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

з) участники отбора не должны являться иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

и) участники отбора не должны получать средства на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации (нормативных правовых актов Томской области, нормативных правовых актов Асиновского района) на цели, установленные настоящим Порядком;

к) участники отбора не должны находиться в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Настоящим декларируем свое соответствие следующим требованиям, предъявляемым к участникам отбора:

а) участники отбора - юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

б) участники отбора не должны являться иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

в) участники отбора не должны получать средства из бюджета муниципального образования "Асиновский район" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные настоящим Порядком.

Подавая настоящую Заявку выражаем свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о поданной участником отбора заявке, любой иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

В случае признания победителем отбора сумму подлежащей выплате субсидии просим перечислить на расчетный (корреспондентский) счет, открытый в учреждении Центрального банка Российской Федерации или иной кредитной организации, по следующим реквизитам:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных (заполняется исключительно в случае подачи заявки физическим лицом)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

_____________________________________________________________________________________________

личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

_____________________________________________________________________________________________

в лице____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

_____________________________________________________________________________________________

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

_____________________________________________________________________________________________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при

_______________________________________________________________________________________________________

получении согласия от представителя субъекта персональных данных))

в целях организации и проведения отбора получателей субсидий для финансового обеспечения части затрат, связанных с реализацией предпринимательских проектов победителей конкурса предпринимательских проектов субъектов малого предпринимательства "Бизнес-старт"., предоставления указанной субсидии, взаимодействия со мной по вопросам предоставления отчетности, связанной с получением упомянутой субсидии, а также по вопросам возврата (взыскания) названной субсидии дает согласие администрации Асиновского района (ИНН 7002007156, ОГРН 1027002952877, адрес: 636840, Томская область, Асиновский район, г. Асино, ул. Ленина, д. 40) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку его персональных данных, включающих:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; пол; гражданство; данные, основного документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства; дата регистрации по месту жительства; номер телефона; адрес электронной почты; идентификационный номер налогоплательщика; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; страховой номер индивидуального лицевого счета; сведения о финансовом (материальном) положении; сведения о расчетном (корреспондентском) счете, открытом в учреждении Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации

Настоящим согласием администрации Асиновского района предоставляется право на совершение с указанными в нем персональными данными любых действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", размещение персональных данных в открытых источниках и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящим согласием администрации Асиновского района предоставляется право передавать любой третьей стороне и получать у любой третьей стороны указанные выше персональные данные по усмотрению администрации Асиновского района, а также публиковать (обнародовать) их в средствах массовой информации, иных открытых источниках информации, в том числе размещать (передавать для размещения) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до прекращения деятельности администрации Асиновского района (ликвидация или реорганизация, за исключением реорганизации в форме преобразования).

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация Асиновского района вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктами 2-11 части 1 статьи 6, пунктами 2-9 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Порядка Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" известны и понятны.

"____" ____________20__ г.

__________________________/	___________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Приложения к Заявке участника отбора:

N п/п	Вид документа	Количество листов
1.	Выписка из единого государственного реестра юридических лиц или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки (для юридического лица) или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки
2.	Выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки (для индивидуального предпринимателя)
3.	справка о наличии или отсутствии налоговой задолженности (форма КНД 1120101) по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения о предоставлении субсидии
4.	Копии документов, удостоверяющих личность (для физического лица)
5.	Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени участника отбора
6.	Копии учредительных документов участника отбора (для юридического лица)
7.	Смета расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия
8.	Основные финансово-экономические показатели предпринимательского проекта по форме
9.	Бизнес-план
10.	Заверенные претендентом на получении субсидии копии документов, подтверждающих фактическое вложение собственных средств в реализацию предпринимательского проекта (при наличии)

Настоящим гарантирую, что все представленные документы на предоставление субсидии достоверны.

________________	________________	_________________
Руководитель юридического лица / индивидуальный предприниматель	Подпись	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

М.П.

"___" ________20___г.