Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                В  Управление  образования  и  молодежной

                                политики                    Администрации

                                Ржевского муниципального           округа

                                от ______________________________________

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                _________________________________________

                                Удостоверение личности: _________________

                                Выдано: _________________________________

                                _________________________________________

                             Заявление 

           о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим                       заявлением                        я,

____________________________________________,  своей  волей  и  в   своем

интересе даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  органам

управления образования.

     Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и

иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и  зачисление  в

образовательные учреждения.

     Перечень персональных данных, на обработку  которых  дано  настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество  заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

     -  данные  документа,  удостоверяющего  личность     заявителя и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     -  сведения  о   контактных   данных   заявителя     и/или законного

представителя ребенка;

     - сведения о месте жительства  ребенка,  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  на  бумажных   носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования средств автоматизации,  а  также  смешанным   способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок, в течение которого  действует  согласие:  до  достижения  цели

обработки персональных данных или до момента утраты  необходимости  в  их

достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем  подачи  в  органы

управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

     Дата __________ _______________ ________________________

                        подпись         расшифровка подписи