Приложение 5. Заявление на предоставление места в детском саду

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                      Начальнику Управления   образования

                                      Администрации

                                      Ржевского муниципального     округа

                                      Тверской                    области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                                       _________________________________,

                                                       от родителя

                                     (законного представителя) полностью)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                                                (город,

                                      __________________________________,

                                               улица, дом, квартира)

                                      ___________________________________

                                                реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                        удостоверяющего личность родителя

                                           (законного представителя)

                                   Заявление

         Прошу    предоставить    место    в        МДОУ     детском саду

N________________________________________________________________________

     моему                                                        ребёнку

_________________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  ребёнка,  дата  рождения

                        ребёнка (число, месяц, год)

     Согласны           на           МДОУ           детский           сад

N_______________________________________________________________________.

     Желаемая         дата                   приёма          на обучение:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты                                   свидетельства о рождении

ребёнка__________________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания ребёнка):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                       (город улица, дом, квартира)

     Принадлежность           к            льготным            категориям

_________________________________________________________________________

     Фамилия(-ии), имя (имена), отчество(а) (при наличии) братьев  и(или)

сестёр, проживающих с ребёнком в одной семье и имеющих общее с ним  место

жительства,  посещающих  детский  сад,  выбранный   родителем   (законным

представителем)         для                 приёма          ребёнка, (при

наличии)_________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выбор языка образования: русский язык, родной язык из  числа  языков

народов Российской Федерации ______________________ (нужное подчеркнуть).

     Необходимый режим пребывания  ребёнка:  полного  дня  (12-тичасового

пребывания),    кратковременного    пребывания        ___________ (нужное

подчеркнуть).

     Потребность  в  обучении  ребёнка  с   ограниченными   возможностями

здоровья, имеющего заключение  психолого-медико-педагогической  комиссии,

по адаптированной программе дошкольного  образования  и(или)  в  создании

специальных   условий   для    организации    обучения    и    воспитания

ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

инвалида (при наличии) ____________________________ (нужное подчеркнуть).

     Направленность дошкольной группы:  общеразвивающая,  компенсирующая,

комбинированная, __________________________________ (нужное подчеркнуть).

     Дата Подпись

     Сведения о родителях (законных представителях):

     - Мать: ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

     С  распорядительным  актом  Администрации  Ржевского  муниципального

округа Тверской области  о  закреплении  образовательных   организаций за

конкретными территориями, с  перечнем  документов  и  со  сроками  подачи

документов ознакомлена.

     Даю согласие на обработку и  передачу  моих  персональных   данных и

персональных данных ребёнка в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации.

      ______________________ __________________________

            Подпись                    Расшифровка

     - Отец: ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

     С  распорядительным  актом  Администрации  Ржевского  муниципального

округа Тверской области  о  закреплении  образовательных   организаций за

конкретными территориями, с  перечнем  документов  и  со  сроками  подачи

документов ознакомлен.

     Даю согласие на обработку и  передачу  моих  персональных   данных и

персональных данных ребёнка в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации.

      _____________________ _____________________________

            Подпись                    Расшифровка

     - Опекун: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

     С  распорядительным  актом  Администрации  Ржевского  муниципального

округа Тверской области  о  закреплении  образовательных   организаций за

конкретными территориями, с  перечнем  документов  и  со  сроками  подачи

документов ознакомлен(а).

     Даю согласие на обработку и  передачу  моих  персональных   данных и

персональных данных ребёнка в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации.

      ____________________ ______________________

              Подпись              Расшифровка