Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Заявление

                 о согласии на обработку персональных данных

                                         ________________________________

                                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                            (наименование организации)

                                         От _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                               (паспортные данные)

                                         ________________________________

                                               (контактный телефон)

     Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О.), согласен  (на)  на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение,  в  том  числе  передачу,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Права,   в   целях   обеспечения   защиты       персональных данных,

ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.

____________________              __________ ____________________________

(число, месяц, год)               (подпись)         (расшифровка)