Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения Тульской области
от 25.09.2023 N 1032-осн

"Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях предоставления
и возврата выплаты (части выплаты) дополнительной
меры поддержки врачей отдельных специальностей
государственных учреждений здравоохранения Тульской области,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения Тульской области
От 18.07.2023 N 764-осн

Министру здравоохранения

Тульской области

__________________________

________________________________________,

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

проживающего по адресу: __________________

(домашний адрес, телефон)

_____________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________N ____________________, выдан "___" ________20__ г., __________________________________________________________________

окончил(а) в 20__ году ______________________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности ____________________________. В настоящее время работаю в должности __________________, трудовой договор от _________ N ____.

В соответствии с пунктом 3 Порядка и условий предоставления и возврата выплаты (части выплаты) дополнительной меры поддержки врачам отдельных специальностей государственных учреждений здравоохранения Тульской области, утвержденного приказом министерства здравоохранения Тульской области от 18.07.2023 N 764-осн "Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления и возврата выплаты (части выплаты) дополнительной меры поддержки врачей отдельных специальностей государственных учреждений здравоохранения Тульской области", прошу заключить со мной договор о предоставлении меры поддержки в размере 1 000 000 (одного миллиона) рублей.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность;

копию диплома об образовании и приложений к нему;

копию сертификата специалиста либо копию документа о прохождении аккредитации, заверенные кадровой службой по месту работы;

копию трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности на бумажном носителе, заверенные кадровой службой по месту работы, или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

копию трудового договора и дополнительных соглашений к нему (при наличии);

копию свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе (ИНН);

копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

согласие медицинского работника на обработку персональных данных;

выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета национальной платежной системы "МИР" для перечисления медицинскому работнику денежных средств;

письменное обязательство врача об осуществлении трудовой деятельности в государственном учреждении здравоохранения Тульской области в течение не менее 5 лет по специальности, указанной в Перечне.

С порядком и условиями предоставления меры поддержки ознакомлен(а).

Дата Подпись"