Приложение 4. Извещение о взрослом пациенте с хроническим болевым синдромом

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 27.09.2023 N 1354

Форма

Извещение
о взрослом пациенте с хроническим болевым синдромом

1. Адрес и наименование учреждения, в котором заполнено извещение

____________________________________________________________________

2. Извещение направлено в __________________________________________

3. Фамилия ___________ Имя __________ Отчество _____________________

4. Дата рождения: число ____ месяц ____ год _______

5. Пол: _____ мужской, ______ женский;

6. Домашний адрес: область ____________ район ______________________

населенный пункт ___________ улица _____________ дом N ___ кв. N ___

7. Дата установки диагноза: число ____ месяц ____ год _______

8. Дата перевода пациента в 4 кл. гр. (если имеется) _______________

9. Диагноз, (стадия процесса по системе TNM, если имеется):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Рекомендации: __________________________________________________

Дата заполнения извещения *: число _______ месяц _______ год _______

Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение

* Информация о больном с хроническим болевым синдромом, выписываемом из стационара, передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение за день до выписки.