Приложение N 4. Заявление (согласие) на обработку персональных данных граждан, обратившихся по вопросу предоставления муниципальной услуги "Передача в собственность граждан в порядке приватизации жилого помещения муниципального жилищного фонда"

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Передача в собственность граждан
в порядке приватизации жилого
помещения муниципального
жилищного фонда"

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

        на обработку персональных данных граждан, обратившихся

             по вопросу предоставления муниципальной услуги

       "Передача в собственность граждан в порядке приватизации

            жилого помещения муниципального жилищного фонда"

     Я (Мы),____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

паспорт _______________________ серия ____________ номер ________________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

члены моей семьи:

     1.__________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2.__________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3.__________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4.__________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5.__________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6.__________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     7.__________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в соответствии с Федеральным законом   от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных  и  муниципальных  услуг",

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

настоящим  даю (даем)  согласие  на  обработку  моих (наших) персональных

данных.

     Администрации    Азовского  немецкого  национального  муниципального

района    Омской  области,  т.е.  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Я (Мы) согласен (ы) на обработку моих (наших) персональных данных.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________________________________________ (____________________)

             (Ф.И.О.)              (подпись)