Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсационной выплаты
за присмотр и уход за детьми
в образовательной организации,
реализующей образовательную
программу дошкольного образования
на территории Липецкой области

	(форма)
	Руководителю
	(наименование органа местного самоуправления, которым предоставляется услуга компенсационная выплата за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования на территории Липецкой области)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, находящейся на территории ___________________________________________________________________

(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в орган местного самоуправления за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
Статус заявителя:
	(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Сведения о семье для определения размера компенсации в соответствии с пунктом 6 Порядка предоставления компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования на территории Липецкой области (отметить в скобках семью заявителя):

	семья со среднедушевым доходом, размер которого ниже полуторакратной величины прожиточного минимума
	многодетная семья
	иная категория

Сведения о составе семьи со среднедушевым доходом, размер которого ниже полуторакратной величины прожиточного минимума:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
1.			заявитель
2.
3.
4.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
	(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
	(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

О принятом решении о предоставлении (об отказе в предоставлении) компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования на территории Липецкой области, прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: ____________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: ________

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования на территории Липецкой области, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении компенсационной выплаты за присмотр и уход за детьми в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования на территории Липецкой области. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в орган местного самоуправления)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

"__" ____________ 20__ г. ___________________ ____________________________

(дата заполнения) (подпись заявителя) (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" ___________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Время ___ ч. ___ мин.

Подпись специалиста ___________

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

Тел. _________________________

Место для печати