Приложение N 1. Заявление о признании жилого помещения жилым домом блокированной застройки

Приложение N 1
к Порядку
определения статуса
жилого дома блокированной застройки
на территории муниципального образования
Верхнекамский муниципальный округ
Кировской области

                             Главе Верхнекамского муниципального округа

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: ___________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации заявителя:________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Почтовый адрес/адрес электронной почты: ____

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о признании жилого помещения жилым домом блокированной застройки

     Прошу признать жилое помещение , расположенное по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     Жилым домом блокированной застройки.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Настоящим выражаю согласие на  обработку  моих  персональных  данных

администрации  муниципального  образования  "Верхнекамский  муниципальный

округ Кировской области".

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается  согласие,  общее  описание   используемых   оператором   способов

обработки:

     1. Получение персональных данных у субъекта персональных  данных,  а

также у третьих лиц;

     2. Хранение персональных данных (в электронном виде  и  на  бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4. Использование персональных данных  администрацией  муниципального

образования "Верхнекамский муниципальный округ Кировской области" в связи

с оказанием муниципальной услуги;

     5. Передача персональных данных субъекта в порядке,  предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие   является

бессрочным. Порядок отзыва настоящего согласия  -  по  личному  заявлению

субъекта персональных данных.

_____________________ ___________________ /______________________________

       (дата)              (подпись)                    (ФИО)