Приложение N 2. Акт осмотра жилого помещения по признанию жилого дома блокированной застройки

Приложение N 2
к Порядку
определения статуса
жилого дома блокированной застройки
на территории муниципального образования
Верхнекамский муниципальный округ
Кировской области

                                     АКТ

       осмотра жилого помещения по признанию жилого дома блокированной

                                застройки

                                                       __________________

                                                         (дата осмотра)

     Объект осмотра: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                       (адрес)

     Участники осмотра:

     1. _________________________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

     2. _________________________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

     3. _________________________________________________________________

                                  (ФИО, должность)

     4. _________________________________________________________________

              (ФИО, собственник либо представитель собственника)

     5. _________________________________________________________________

              (ФИО, собственник либо представитель собственника)

     В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вывод:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Фотоматериалы на ______ л. в 1 экз.

     Подписи участников осмотра:

________________ ____________________________________

    (подпись)                    (ФИО)

________________ ____________________________________

    (подпись)                    (ФИО)

________________ ____________________________________

    (подпись)                    (ФИО)

________________ ____________________________________

    (подпись)                    (ФИО)

________________ ____________________________________

    (подпись)                    (ФИО)