Приложение N 2. Опросник "Оценка степени выраженности нарушения автономии инвалида"

Вопросы по разделам МКФ*

Степень выраженности нарушения автономии инвалида в баллах (в графе с подходящим ответом необходимо поставить галочку или другой знак, обозначающий выбор)

N

п/п

Рубрика домена по МКФ (код)

Вопросы

Нарушения автономии инвалида не выявлено

Имеется незначительное нарушение автономии инвалида

Имеется умеренно выраженное нарушение автономии инвалида

Имеется выраженное нарушение автономии инвалида

Имеется значительно выраженное нарушение автономии инвалида

0

1

2

3

4

ОРИЕНТАЦИЯ

1.

d11420

Знает свои фамилию, имя, отчество, верно сообщает личную информацию

2.

d1140

Правильно определяет время

3.

d114

Понимает свои ограничения

4.

d1141

Понимает где находится, ориентируется в месте

ГЛОБАЛЬНЫЕ ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

5.

d122

В ситуациях затруднения обращается за помощью

6.

d1304

Контролирует импульсивные побуждения и действия

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ

7.

d144

Воспроизводит по памяти информацию о предыдущих вопросах

8.

d1442

Знает окружающих его людей

ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИИ

9.

d140

Может правильно прочитать вывески

10.

d145

Может написать простую записку на бытовую или личную тему

11.

d155

Проявляет интерес к саморазвитию (получению новых знаний, чтению, обучению, получению образования)

12.

d160

Удерживает внимание в течение опроса

13.

d166

Правильно понимает, что находится в объектах, обозначенных вывесками, и как они функционируют

14.

d172

Может посчитать небольшую сумму наличных (в уме или на калькуляторе). Может посчитать сдачу

15.

d177

Принимает решение в ситуации несложного бытового или личного выбора

ОБЩИЕ ЗАДАЧИ И ТРЕБОВАНИЯ

16.

d2302

Выполняет распорядок дня

17.

d240

Контролирует агрессивное поведение, когда нервничает

ОБЩЕНИЕ

18.

d310

Понимает и следует устным объявлениям и сигналам (в общественном транспорте, в экстренной или чрезвычайной ситуации)

19.

d310

Понимает сообщения и вопросы собеседника

20.

d360

Пользуется мобильным телефоном и электронными средствами связи (мессенджером, электронной почтой)

МОБИЛЬНОСТЬ

21.

d410

Самостоятельно изменяет положения тела

22.

d415

Самостоятельно поддерживает положения тела

23.

d430

Поднимает и перемещает нетяжелые объекты

24.

d440

Использует точные движения пальцев и кисти (мелкую моторику) для выполнения последовательных действий

25.

d450

Достаточно двигается, поддерживает физическую активность

26.

d450

Безопасно передвигается и ориентируется без сопровождения

27.

d4551

Спускается/ поднимается по лестнице

28.

d4600

Перемещается в пределах жилого помещения (квартиры, отделения стационарного учреждения социального обслуживания и иные помещения, в которых проживает инвалид)

29.

d4601

Перемещается в пределах других зданий (больницы, магазины, МФЦ и иные общественные заведения)

30.

d470

Пользуется общественным транспортом

САМООБСЛУЖИВАНИЕ

31.

d510

Пользуется душем или ванной

32.

d530

Контролирует физиологические отправления, пользуется туалетом

33.

d540

Знает, когда необходимо помыться, сменить одежду

34.

d540

Одевает и снимает одежду с верхних конечностей

35.

d5402

Одевает и снимает одежду, обувь с нижних конечностей

36.

d5404

Подбирает одежду в зависимости от погоды

37.

d550

Принимает пищу, напитки

38.

d550

Умеет пользоваться посудой, столовыми приборами, кухонной утварью

39.

d5702

Своевременно принимает лекарства

40.

d5702

Понимает необходимость обращения за медицинской помощью

41.

d5702

Знает правила безопасного секса

42.

d5702

Знает правила безопасности в быту (мокрый пол, электричество, движущиеся механизмы и иные обстоятельства, представляющие опасность для человека в быту)

43.

d5702

Контролирует вредные привычки

БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ

44.

d62000

Может описать набор и приблизительную стоимость продуктового набора, необходимого на неделю.

Может описать необходимый набор бытовых товаров (моющие средства, бытовая химия, средства гигиены и иные необходимые в быту товары)

45.

d6200

Знает как оплатить коммунальные

услуги

46.

d6300

Может приготовить простую еду

47.

d6400

Стирает

48.

d6402

Убирает в комнате (застилает кровать, собирает и перемещает мусор в установленное место, вытирает пыль, моет пол, окна, двери, осуществляет иные работы по уборке комнаты)

49.

d650

Заботится о сохранности личного имущества

МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

50.

d7100

Понимает и учитывает нужды других людей

51.

d7102

Терпим к поведению других

52.

d7103

Адекватно реагирует на замечания, конструктивную критику или похвалу

53.

d7200

Знает основные правила общения

54.

d740

Поддерживает ровные отношения в формальных контактах (например, с персоналом, педагогом, работодателем, с иными формально контактирующими людьми)

55.

d750

Взаимодействует с участниками группы в команде, коллективе

ЖИЗНЬ В СООБЩЕСТВАХ, ОБЩЕСТВЕННАЯ И ГРАЖДАНСКАЯ ЖИЗНЬ

56.

d920

Участвует в групповых досуговых мероприятиях (экскурсиях, поездках, коллективных играх)

57.

d9204

Имеет хобби или иной осмысленный досуг (чтение, музыка, теле- и радиопередачи, пешие прогулки)

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СОЦИАЛЬНАЯ ЗАНЯТОСТЬ, ИНЫЕ ВИДЫ ПРОДУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

58.

d160

В процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности достаточно внимателен, целенаправлен и сосредоточен

59.

d160

Доводит задание, работу, социальную занятость, иную полезную деятельность до конца

60.

d2100

Может выполнять простые задания в процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

61.

d2302

Знает рабочий распорядок, следует ему.

Приходит вовремя к началу занятий, работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

62.

d2302

Следует инструкциям и правилам (на работе, социальной занятости, иной полезной деятельности)

63.

d440

Владеет простыми рабочими инструментами (ножницами, молотком, степлером и иными простыми рабочими инструментами)

64.

d855,

d850

Участвует в какой-либо продуктивной деятельности (работа, социальная занятость, иная полезная деятельность)

65.

d855,

d850

Проявляет интерес к работе, социальной занятости, иной полезной деятельности

66.

d855,

d850

Знает, где взять материалы, инструменты для работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

67.

d855,

d850

Знает, где найти информацию в отношении работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

68.

е135

Необходимость оборудования, изделий и технологий, используемых при обучении, на службе и в производственном секторе для облегчения труда

ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ

Степень выраженности нарушения автономии инвалида

Тип периодичности услуг по сопровождаемому проживанию