Приложение N 1. Заявление об оказании адресной материальной помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания адресной
материальной помощи гражданам,
нуждающимся в социальной защите

                                                   Главе Верхнеуральского

                                                    муниципального района

                                                          С.Г. Айбулатову

                                      от________________________________,

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                             фактически проживающего(-ой)

                                                               по адресу:

                                      ___________________________________

                                Заявление

                об оказании адресной материальной помощи

     Прошу оказать мне материальную помощь в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и перечислить на мой лицевой счет _______________________________________

     Перечислить всех несовершеннолетних детей при наличии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.   ________________/________________________

                                     подпись                ФИО