Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения в целях оказания адресной материальной помощи

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания адресной
материальной помощи гражданам,
нуждающимся в социальной защите

                                   Акт

  обследования материально-бытового положения в целях оказания адресной

                           материальной помощи

от "____"________________20__ г.

Фамилия, имя, отчество (полностью): _____________________________________

Паспорт: ________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ полных лет ___________

Паспорт серия ________________ N _______________ выдан __________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Категория _______________________________________________________________

    (полная семья, многодетная, неполная, с ребенком - инвалидом, прочие)

Место работы ____________________________________________________________

     Данные об имеющихся родственниках и (или) членах семьи,  проживающих

совместно с заявителем:

Ф.И.О членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие право на предоставление помощи

     Данные об имеющихся родственниках и (или) членах семьи,  проживающих

совместно отдельно от заявителя:

Ф.И.О членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи _______________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _______________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

С какого года семья состоит на учете как малоимущая _____________________

Виды социальной помощи, оказанной в "______"________________ ________ г.

Наименование помощи	Стоимость	Дата	Кем оказана

Итого на сумму __________________________________________________________

     Наличие факта нахождения гражданина  в  трудной  жизненной  ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,  подтверждающие  факт  нахождения  гражданина  в  трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В какой помощи нуждается в настоящий момент ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Краткий вывод о необходимости оказания социальной помощи ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Директор КЦСОН Верхнеуральского

муниципального района                             (_____________________)

Заведующий отделением срочного

социального обслуживания                          (_____________________)

Специалист по социальной работе                   (_____________________)

М.П.

С актом ознакомлен "___" ______________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)